US

<물 : 검정, 공기(폐) 뼈 : 흰색, 장기 : 회색>

mode - b mode = 기본뷰 - doppler = 혈류, 최대한 보고자하는 것과 평형하게 맞추기 - cw = 혈류 속도 측정, high velocity 측정 가능 - pw = 조직 심근 movement, low velocity 측정 가능

Lung

• blue point 찾는 방법 : 양손 엄지를 포개서 clavicle 에 경계, sternum 에 손끝 오게 한 뒤, 왼손 약지 중지 사이가 upper, 오른손 손등 부위가 lower, 거기서 아래로 쭈욱 내려간 곳이 PLAPS point = upper blue point, lower blue point, PLAPS point

• normal = A line(가로 밝은 흰색 선 = dry) , sliding(호흡에 따른 변화 양상, 잘 안보이면 심호흡 시키거나 pleura 쪽 확대해서 보기, 모래알같은 in M mode)

• abnormal = B line(세로 하얀 레이저 광선 같은 선 = wet 물에 젖은 스펀지), barcode sign(no sliding, 바코드 같은 in M mode)

• PLAPS
• pleural effusion 확인 가능 부위
• jellyfish sign : 흉수 양이 많은 경우, collapsed lung moving in the fluid 로 해파리 마냥 너풀거리는 모습
• spine sign : 원래는 폐의 공기(흰색)로 횡격막 아래 척추 가려져 안 보이지만, 흉수 차면 초음파가 물 통과하면서 횡격막 너머의 척추 라인이 보임
• 깨끗한 검정색 = transudate 여출액 HF / 안에 흰색 부유물 발견되는 경우 = exudate 삼출액 으로 D/Dx 감별위해 thoracentesis 검사 필요
• hemothorax
• 급성기 출혈은 검정색으로 보이지만, 시간이 조금 지나면서 응고되면 흰색으로 보여버림

• consolidation
• pneumonia, atelectasis 등
• shred sign = 종이 찢겨진 듯하게 보이는 양상
• air brochogram 양상으로, 아직 정상인 normal air 부위와 병변 부위가 섞여 있는 경우 → 더 진행하면 아예 다 흰색인 atelectasis

• interstitial SD
• diffuse interstitial SD = 4군데 중 3군데 이상에서 B lines 확인됨 = pul edema by HF인 상태 = echo 확인해야 함
• focalized interstitial SD = 군데 군데 일부만 B line

ECHO

1. 크기로 long disease 로 이미 크기가 큰지, 아니면 급성기인 건지

2. (pericardial) effsuion

3. equality : RV, LV size

4. EF

   양쪽 LV 벽 닿고 오면 정상(normal >50, 65 초과 시 hyperdynamic, 30 미만시 severe LV dysfunction)

5. endocardial wall motion

6. entrance, exit 통로에 thrombi 등 이상한 거 있는지

7. echodynamics : E/E프라임, LVEP, VTI

• 폐와 rib 등의 구조물 피해 심장 봐야 잘 보임

• parasternal 볼 경우 = 일단 nipple level, sternum 바로 옆 ICS 에 딱 대보기 → 발끝향해 tilting

  환자 벽보게 하면 심장이 앞쪽으로 쏠리고, 폐도 아래쪽으로 쏠리면서 심장이 더 잘 잡히게 됨(사실 90도 보다 뒤로 살짝 나에게 기대게 하면 잘보임), 이 때 팔베개 하라고 하면 rib 들이 늘어나면서 사이 공간이 넓혀져 심장 보이는 틈이 넓어짐.

• long axis view

  4-5th rib level 에서 sternum 에 가깝게 붙이고서 probe 가 오른쪽 어깨 향하게 해주기

  좀 더 아래쪽 보면 RV, 좀 더 위쪽으로 보면 aorta

• RVOT, septum, aorta, aortic valve, LVOT, LV, mitral valve, LA

• LV 심장벽근육이 반정도 들어왔다 나가면 EF>60(N : 55-70%) 인 상태, 더 많이 들어오면 volume depletion 상태라 volume loading, 덜 들어오면 EF 떨어진 HF 고려 가능

• short axis view : 시계방향으로 돌려 왼쪽 어깨 향하게 해주기

• mitral valve 뻐끔거리는 것 보이다가, 아래쪽(왼쪽)으로 내려가면 papillary m, apex, pul a 확인 / 머리쪽(오른쪽)으로 올라가면 aortic valve 벤츠 모양으로 확인

• 벽 운동 장애 확인

• apical : short axis view 에서 그대로 심장방향으로 따라 내려와 심장쪽으로 올려다보면 4 chamber, 5 chamber(LVOT), 반시계로 돌려 12시 향하면 2 chamber(LA, LV), 좀 더 반시계 돌려 10시 향하면 3 chamber(LA, LV, RV)

• 4 chamber view에서 RV(삼각형): LV = 0.6 : 1가 normal → RV 가 커져 있다면 PTE 의심
• D shape RV = RV volume overload 로 부담이 크게 가고 있는 상태 = pul embolism(PTE), pul HTN, RV failure, severe TR

• 2 chamber view에서만 LA, LV, inferior wall 확인 가능

• substernal view

  먼저 가로로 놓고 보면 간 보이고, 자연스럽게 살짝만 왼쪽으로 틸팅해도 심장 수축력 보임

  probe가 머리 보게 세로로 돌리고, 오른쪽으로 기울이면 IVC, 왼쪽으로 기울이면 aorta 가 보임

• 호흡에 따라 IVC 가 50프로 이상 줄어들면 volume depletion 상태로 voulme loading 해주어 preload 늘려주기

• HF, DCMP 등 심기능 저하시, 심장으로 혈류가 못 들어가니 IVC dilatation 소견

• suprasternal view

  가로로 놓았다가, aorta 주행 방향에 맞춰 반시계 30도로 돌리고서 왼쪽 nipple 향하게 틸팅하면 잘 보임

  aortic branch 보는 뷰, arotic dissection 시에, coronay a 로의 volume 감소로 MI ecg 나올 수 있음

• chest pain

• chest pain ← ECG 변화 ← echo 상 변화 ← 혈관 문제 순으로 발생
• ECG 에서는 ST elevation, but echo 상 wall motion intact = ECG change not due to coronary event, by myopathy(HCMP, DCMP, stress induced CMP인 takotsubo CMP) 1. antero septal check = LAD territory in long axis view V1-4, lead I, aVL ST elevation / V1-4는 올라갔는데, lead I, aVL 은 정상이면 ACS 는 아니겠구나,,, 1. antero lateral check = LCx, diagonal(더 apex 쪽으로 향하면서) territory in short axis view 1. RV, inf check = RCA territory in apical 4 chamber view

• cardiac tamponade
• dilated IVC > 2cm (막 나온 부위로부터 살짝 떨어진 곳에서 길이 측정), 흡기 시 collapse 안 됨
• inflow(preload) variation = 물에 떠 있는 심장, TV up 50%, MV down 25%

• PTE
• RV dilatation, RV wall thin(acute인 것), D shpae, IVC 에서 thormbus 확인

• 60/60 sign = pul HTN, PTE 의심 가능
• pulmonary acceleration time (PAT): RVOT 에서 pul a 로 나가는 혈류 속도 <60ms = 폐동맥 압력이 높아 저항이 커서 빠르게 못 나감
• TR(tricuspid regurgitant 4v제곱) jet gradient <60mmHg = 갑자기 pul HTN 발생 시, RV 적응할 시간 없어 60mmHg 이상의 높은 압력을 만들어내지 못하고 지쳐버림 / 80 이상으로 높은 경우 RV 가 오랜 기간 높은 압력에 적응하면서 두꺼워진 경우

• MR

• AR

• heart disease
• 크게 3가지 = ACS(coronray a. 해당되는 특정 부위만 dysfunction), cardiomyopathy(HCMP DCMP 등), myocarditis(생각보다 ACS 처럼 특정 부위만 dysfunction)
• E/e프라임 = LA → LV 로 가는 mitral inflow 혈류 속도 측정 in CW mode(E) / mitral valve muscle 속도 in PW mode(e프라임) = 8미만 정상, 사이 no def meaning, 15이상 high LVEDP

• CO = HR x SV

• SV = LVOT → aorta 나가는 원기둥 부위의 부피 = normal 작은 요구르트 용량 하나 = 65cc

  CSA(cross sectional area, LVOT → aorta 나가는 입구의 원 넓이 = 파이반지름 제곱) x VTI*(velocity time integral 속도x 시간 적분한 거리)

  CSA 는 parasternal long axis view 에서 지름 측정하기

  VTI 는 4 chamber 에서 더 내려간 5 chamber view 에서 aorta 쪽에 도플러 모드 켜서 면적 구하기

  volume responsiveness = volume 500ml 을 줘서 SV 가 10-15% 이상 늘어나는 경우 = inotrope 보다 fluid 길이 맞는 것이다,

• Shock
• hypovolemic → fluid !!

• **cardiogenic

  = ~~volume 1-1.5L(diffuse pul edema 없고, RV infarction 의심되거나 hypovolemia 동반 시에만) ~~ → dobutamine

  = volume 주는데, crackle 심해지거나, spO2 떨어지거나, CVP 상승 시 즉시 중단 및 dobutamine **

  = brady여도 atropine dopamine no!!(더욱 로딩만 시킴)

  cardiogenic hx있고 edema 있다면 5DW 주는게 맞지만, cardiogenic shock 으로 BP 낮으면 crystalloid fluid 250-500ml push 반복해도 문제 없음.

  fluid push 후에도 혈압 계속 낮거나 pul congestion 생기면, inotrope

  shock 이면 → 종류에 상관없이 1st NE (SBP<70)

  → 2nd dobutamine 2-5microgram/kg/min, SBP>90 인 경우에만 사용, 심장 수축력 높이는 약이지만 단독 사용 시 혈관 확장 작용 있으며, dobutamine 에 의한 vasodilatory potential 있으니 SBP <90인 경우에는 단독 사용x

  ~~→ ~~~~rate 느리면 혈관 수축과 심수축 효과 동시에 갖는 dopamine~~~~ 3-5microgram/kg/min~~

  UO, lactate, mental state, skin 확인 필요

• obstructive : PTE, tension pneumothorax, cardiac tamponade → stop fluid!!
• distributive : septic, anaphylaxis → fluid !!

FAST

• midclavicular 2nd ICS, ant axillary 4th ICS(nipple) - 기흉 보는 blue point / 거기서 아예 바닥쪽으로까지 내려와서 위쪽향하게 tilting 해 hemothorax check / 그대로 위 아래로 움직여가며 liver, Moris pouch check / 반대쪽 동일하게, splenorenal check / pelvic 으로 방광 주위 check / substernal로 뼈로 멈춰지는곳까지 올라가서 LV 보이는 곳에서 오른쪽 tilting 시 IVC, 왼쪽 tilting 시 aorta

• lung sliding (-) → pneumothorax 로 공기가 차있어 sliding 이 안보임 → M mode 시 정상은 pleura가 움직이기에 seashore sign 이지만, penumothorax 에서는 공기로 barcode sign 나타남 → 두군데의 경계로, 절반은 lung sliding 보이는데 절반은 안보인다면 lung point 지점

• ovary cyst : 막 안에 액체 고임 / ascite : 복벽에 액체 고임