Renal

• AKI - hydration : prerenal 로 생기는 경우 많으니,
• 48시간 이내 0.3mg 이상 증가 / 7일 이내 baseline 대비 1.5배 이상 상승 / 6시간 동안 소변량 0.5mL/kg/h 미만으로 감소
• normal saline 으로 바꿔서(AKI 는 hyperK 위험 높아서), foley insertion
• intrinsic, postrenal 의심 시 nonenhance APCT / AKI 왔으면 어차피 enhance CT 는 못찍는 거니까, hydration 하고 urine output 보고 CT 찍는 순서가 맞긴 하지만, 그냥 바로 LDCT APCT(NE) 긁어버리기,,,

• prerenal = 신장 자체에는 문제 없으나, 신장으로의 혈류량 부족으로 발생

  dehydration(구토, 설사, 과다 출혈), 심부전(펌프질 약화), shock, liver disease(HRS), 혈압약 과다(ACEi, ARB)

  FENa < 1% → hydration, 신장 혈류 방해 약물(NSAID, 혈압약) 일시 중단

• intrinsic = 신장 자체의 문제

  tubular necrosis(prerenal 상태 오랜 지속으로 세포 죽거나, 조영제 항생제 등의 독성물질에 의해서나, rhabdomyolysis 의 myoglubin 에 의한 경우), 급성 간질성 신염 AIN by 약물 알레르기 반응, 사구체 신염(면역 반응으로 필터 기능 망가진 경우)

  신독성 약물 중단, 사구체 신염 AIN 의 경우 염증 감소 위해 steroid

• postrenal = obstruction 문제, hydronephrosis, 양쪽요관 or 방광 아래가 막혀야 AKI 발생

  BPH, 요로 결석, 종양, 신경인성 방광

  obstruction 해결해주기(foley, PCN, stent insertion)

• CKI - 일단 foley insertion 해보기 → 소변 나오면 hydration 해줘도 되지만, 아예 안나오면 hydration 해봤자 edema만 차서 투석이 치료

• 신기능 저하 환자 - EPO 생산 저하로 Hb 저하 가능 → EPO 촉진하는 주사 주기적으로 맞아야 함,

• CRRT

• 적응증 = 주로 이뇨제에도 반응 없는 소변량 감소, 조절되지 않는 산혈증 시 강력히 고려
  • 신장성 적응증 = AEIOU acidosis(pH<7.2) electrolyte(K>6.5) intoxication(투석으로 제거 가능한 lithium methanol salicylic acid 중독 시) overload(이뇨제에 반응 없는 심한 부종 및 폐부종) uremia(요독증 증상으로 심낭염, 요독성 뇌증, 위장관 출혈 시)
  • 비신장성 적응증 sepsis septic shock, 심한 열사병(체온 급격히 낮춰야 하는 경우 냉각된 투석액으로 심부 온도 조절), rhabdomyolysis(myoglobin 제거로 신부전 예방)

• CRRT > HD 보다 선호되는 경우

  • 혈압 : 승압제 사용 중 or SBP 낮아 일반 투석 시 저혈압 위험이 큰 경우
  • 뇌압 : 뇌부종이나 뇌압 상승 → 급격한 전해질 변화가 위험한 경우
  • 수분 조절 : 대량의 수액, 수혈, 영양제 등의 투여가 계속 필요한 경우

• DDS(dialysis disequilibrium SD)

• 첫 투석 후 or 투석을 평소보다 과하게 한 경우 → 혈액 내 BUN 급격한 감소 → 뇌부종 발생 → 경련

• D/Dx : hypoNa, hypoCa 에 의한 경련, 투석 환자 항응고제 사용으로 뇌출혈 위험 높아 brain CT, hypoglycemia → 경련 조절: Ativan(lorazepam), Valium(diazepam), 재발 방지 위해 phenytoin Levetiracetam(Keppra) 추가

• DKA

• hyperglycemia, metabolic acidosis, HCO3<18, urine ketone&glucose 1. hyperglycemia > 250 2. metabolic acidosis pH<7.3 HCo3-<15-18 3. urine ketone (metabolic acidosis 중 anion gap 상승 = DKA(ketoacidosis), lactic acidosis, renal failure(uremic acidosis), intoxication(alcohol methanol ethylene glycol salicylate)) - lactic acidosis, ketoacidosis → 일단 hydration!!! 적어도 1L → infection 등 acidosis 일으킬만한 원인 찾아 같이 교정해주기
• 원인은 dehydration 이라 hydration이 중요 치료(일단 1L push → 2L 까지)

• 원인은 uncontrolled DM 일수도 있지만, infection 시에도(폐렴, 설사 등)가능 (감별 문진 필요) → NS or 0.45 half saline 1L IV for 30min → 1L IV for 1hr → 이후 300-500ml/hr → blood sugar <250시, 5% glucose & half saline로 → regular insulin (Humulin) 100unit + NS 500ml / 0.1 unit/kg/hr → K<5 인 경우, KCl (<3.3 이면 이 치료를 가장 먼저) = 상태 안 좋으면, 1-2시간 후 lab f/u 하고, 괜찮으면 보통 2시간 지나면 내분비내과 → bivon - HCO3 < 4, pH < 7.0 인 경우에만 사용 *일단 hydration 1L push → 끝나고서 K>3.3 이면 RI bolus 주고 insuin pump, 다음 수액에 KCl mix 해서 투여 / K<3.3 이면 KCl 먼저 주고서 K 3.3 넘으면 RI 주기

• Cystitis

• FUND 만, CVAT -
• 혈액검사 할 필요도 없이 fosfomycin(anti) 가루약 주면 한 번에 호전 → 문진 시, 약 피검사할건지 CVAT fever시 교육 한 번에

• UA push 할 경우에, urine culture, 지시사항 clean voided 로 내면 push

• UTI - 3세대 ceftriaxone : urinary CT enhance(hematuria, stone 동반 의심시), APCT enhance

• APN 시 CT : 원래 신장은 균일하게 조영증강이 정상 / 염증있는 부분은 조영 감소로 조영이 불균일하게 되면서 쐐기 모양으로 보임
• 진단 = dipstick 상 leukocyte, nitrite positive 시 의심 / 그 외에도 bacteria, WBC 등 (leukocyte + : 염증이 있다 / nitrite는 질산염→아질산염으로 변환시키는 효소가 없는 enterococcus등의 세균이거나, 소변 체류 시간이 부족한 경우 - 가능 (주로 방광에 국한되어 있는 cystitis라 체류 시간이 부족하거나, APN 이어도 열나서 물 많이 마시면 -일수도))
• 단순 UTI : 응급의학과에서 보고, MI opd f/u 잡아주기
• stone + prostatitis or sepsis : URO
• AKI, sepsis, shock 등 ICU case시 : MN / ICU case 까지는 아니지만 퇴원 애매할 때 : MI

• ureter stone : CT urinary stone (nonenhance), hematuria
• 이미 확실하게 기저력 있는 사람 - chest xray, KUB 만 나가고, 배양은 안 나가도 됨

• 소변 검사로 감염 여부만 확인해보기 / 배양까지는 필요 없음 → 소변 검사에서 감염 확인된다면 그 때 배양 나가면 됨, → fluid → ketorolac NSAID(direct effect, 10-30mg IV or IM), hydromorphone opioid 0.5-2 mg IV <5mm 로 작으면, 통증 조절해주고 보내기, 물 많이 마셔라 교육 / 이후 감염 증상 보이면 재내원, 크기 증가시 ESWL 수술 필요할 수도 있다 5-10mm 도 똑같이 가능/ 배출 촉진 및 요관 이완 위해 a-blocker tamsulosin 가능하기도 10mm보다 크면 시술 or 수술 | | renal stone | UTI | | --- | --- | --- | | pain | colicky 매우 극심한 산통, 있다 없다 반복 / CVAT 가능 | 지속적인 통증 or 압박감 / CVAT 가능 | | fever | - , UTI 동반시라면 가능 | APN 시 고열 | | F/U/N/D | 결석 방광 근처 요관에 위치시 가능 | cystitis 주로 | | hematuria | + (stone이 요로 점막을 긁어서) | 가능하나 흔치 않음 | | UA 염증소견(WBC, nitrite) | - (동반 감염 있을 때만 +) | + | | 영상검사 | 필수 (KUB, CT nonenhance) | APN or 치료반응없을때 Cx 확인차 (enhance) |

• Hematuria

• irrigation = active bleeding(선홍색), 소변 안나오고 막혀 복통, blood clot 있어 tract 막힐 위험 있는 경우 (소변 잘 나오고, old blood 로 검붉은색인 경우에는, 이미 피가 멎고 방광에 고인 피가 나올 확률이 높으며, 혈전을 생성하더라도 작아 막힐 가능성이 낮아서 안해도 됨)

• DI

• central DI 시, fluid를 volume to volume 으로 따라가면서 Minirin(Desmopressin)

• rhabdomyolysis

• n/v, tachycardia, muscle sx.

• PUK, creatine kinase (CK-MM) 증가, myoglobinuria - urinalysis 소변검사 필수 → aggressive hydration IV (24-72 hrs / 시간당 1L)

• acute urinary retention 급성 요폐로 갑자기 소변이 안 나오는 경우

• 주로 방광의 수축력을 떨어뜨리거나 요도 긴장도 높이는 약물에 의해

  • 항콜린성 = 방광 배뇨근의 수축을 방해해 소변 밀어내지 못하게 함

    감기약 antihistamine, 비뇨기약 과민성 방광 치료제 oxibutinin, 일부 정신과 약 TCA antipsychotics, 위장관 진경제

  • a-adrenergic agonist = 교감 신경 활성화로 전립선 및 방광 경부 평활근 수축시켜 요도 조임

    비충혈 제거제 코감기약 pseudoephedrine phenylephrine **m/c **

  • 이뇨제 = 소변량 갑자기 늘려 방광 과하게 팽창시킴

    loop diuretic Furosemide