Procedure

RSI(rapid sequence intubation) Intubation - carina 3cm 상방에 위치시키기

선호도 = etomidate 0.3/kg > propofol(BP 저하 가능) 1-2.5/kg > ketamine 1.5/kg> midazolam 1/2A

seizure 하는 환자 RSI 시라면? 항경련위해 high dose 로도 쓰이는 propofol, midazolam 을 우선시

• Fentanyl : 마취보조제 → Etomidate : sedative → Succinylcholine : NM blocker 근이완제 or Rocuronium

• **Sedative **

• Etomidate (TOC) 0.3mg/Kg → 대체 Midazolam 0.5A (BP 저하 risk 있어 BP monitor 필요) or Ketamine 1.5mg/Kg (asthma시 기관지 확장 효과, 혈압 상승 효과 보일수도: 천식, 저혈압 시 고려)

• NM blocker 는 사용 잘 안 함

• Succinylcholine 1.5mg/kg ( K 증가, 체온증가, pulse 감소 가능/ duration 4-6m)

• 그 외, Rocuronium, vecuronium 은 duration 1시간으로 길어, intu fail시 ambu 유지 힘들어 위험한 상황 만들 수 있음

• hemorrhage(NS) 환자의 경우

• BP 높으면 - propofol(vasodilation 효과, 뇌혈관은 수축해 뇌 혈류량 감소로 뇌압 감소)

• BP 낮으면 - ketamine(교감신경계 흥분 - catecholamine 분비 증가 - CO, MAP 상승)

• 조현병 환자 olanzapine clozapine 복용 시, succinylcholine(hyper K 가능), propofol 혈압 낮으면 피하기(clozapine도 기립성 저혈압 빈맥 유발 위험 있어서), ketamine 기도 분비물 증가로 시야 확보 방해(clozapine 도 심한 침흘림 부작용 있어서) → Etomidate TOC

• preoxygenation = 2분 동안, bagging 안하고 o2 full된 simple mask 대고만 있어도

noninvasive o2 provide

= sat 5% - O2 1L 라고 생각하고 넉넉히 주기 ex) sat 83 - O2 4L 로 달아주세요

= COPD 는 CO2 retention 가능해 88-92 target, nebulizer로 고려(COPD는 co2가 늘어도 rr, 호흡량 증가가 잘 안 되고, 오로지 혈중 산소 농도 저하를 메인 호흡 자극으로 인지 → 고농도 산소 주면 산소 충분하다고 느껴 호흡 줄어 co2가 더 쌓여버림)

• nasal cannula : 2-6L/min - 24-44%

• simple facemask : 5-10L/min - 35-50%

• partial rebreathing mask : 50-60%

  어느정도 CO2 섞인 O2 가 들어옴

• non rebreathing mask : 10-15L/min - near 100이라고 하지만 완전밀착 어려워 실제로는 70-80%

  expiration 시, 위에 2개 밸브는 양압으로 열리면서 co2 빠져나가고, 아래 O2 bag valve 는 닫히면서 CO2 섞이는 거 차단됨

  inspiration 시, 위에 2개 밸브는 음압으로 닫히면서 밖의 co2 안 들어오고, 아래 O2 bag valve 만 열리면서 순수 O2 만 들어오게 됨

  하지만 실제 써보면 매우 답답하고, 마스크 온전히 얼굴에 밀착 어려움

• 아래 2가지는 intu 하지않게 하려는 noninvasive support

• NIPPV

  cardiogenic pul.edema, COPD, asthma exacerbation 시 + mental intact, gag reflex intact 시

  PEEP 을 걸어주어 환기 보조

  facial burn, trauma(esophageal or tracheal injury, facial or skull fx, flail chest) 시 금기

• ambu bagging

  bag volume 자체는 1360ml 라, TV 500-600ml 되도록 1/3~1/2 정도만 짜주기

• high flow = 60L/90% 에서 sat target 놓고 tapering, FiO2 30% 이면 nasal 로 바꿔도 되는 상태

  고유량의 heated, humidified O2 제공 + 약간의 PEEP 효과

  (PEEP 5 이상은 걸려야 alveolar collapse 가 안 생기는 상태인 것)

  intu 전에 preoxygenation or post-extubation 시에

  2가지 세팅값 - FiO2(산소농도) , Flow(높을수록 PEEP 효과 증가)

  100/40 이 우리가 평소 호흡하는 정도, flow 60은 조금 더 세게 주는 것

  HF, COPD 처럼 CO2 retention있는 사람은 60으로 주면 co2 빠지는 효과 가능

  high flow 주면 SpO2 95이상으로 유지되어도, ROX index 계산해 5 이상이면 그대로 유지, 2.85 미만이면 환기가 잘 되고 있지 않은 상태라 intubation 빠르게 하기, 지체될수록 arrest risk 만 커짐

mechanical ventilation

• O2 올려주기 = FiO2 올리기, PEEP 올리기 (FiO2, PEEP 같이 올려주면 효과 더 좋음)

• CO2 빼주기 = RR 올리기, volume 올리기(Pi조절로 TV 조절)

• CMV(continuous mandatory ventilation)= volume control, pressure control mode **TV(일회 환기량) = 6-8mL/Kg

• PC - CMVmode : Pi, Ti 증가 → TV 증가

• VC - CMV mode : 세팅값 Vt 아예 수치 넣기, I:E 1:2-1:3 되게 Vmax 세팅**

• RR 14 / Pi 13(키 작은 사람)-15(키 큰 사람) / Ti 0.90 / FiO2 100→감량 / PEEP 5

• CMV mode 에서, platuea pressure(폐포에 가해지는 실제 압력) 30 미만으로 세팅

• 초과 시, 폐포가 과하게 팽창되어 손상되는 barotrauma 위험 증가

• 초과 시, TV 6mL/kg 으로 낮추기, PEEP 줄이기 등으로 조절

• self 있어 기계와 fighting 하면, sedation 시키기

• etomidate 는 반감기 짧으니, propofol(BP 저하 가능) 1-2.5/kg, midazolam 1/2A 주기

• 자가 호흡 생기면 SIMV(synchronized intermittent mandatory vent) → CPAP(지속적 양압 환기)/PSV(압력 보조 환기) → extu

• SIMV = FiO2 21-100%, RR 10-14(자가 호흡 좋아질 수록 줄이기), TV 6-8/kg, PEEP 5, PS(pressure support, 환자가 스스로 숨 쉴 때, 힘들지 않게 뒤에서 살짝 밀어주는 압력)10-15

CTD insertion

• 4th-5th ICS(nipple 위치), ant axillary line

• needle decompression은 2nd ICS midclavicular line

• 아래 level rib의 바로 위로 진입(van이 rib 바로 아래에서 주행하므로)

IO

• IV 2번 해보고 안되면 빠르게 IO

• CPR 시에 심장 기능 못하니, 배꼽 아래로는 약물을 줘도 venous return 되어 전신으로 퍼지지 못하지, 양 팔 상지에 라인 잡아야 함 / IO는 tibia 에 해도 collapse 되지 않고 약효가 나타나니 상관 없음.

• pretibial : 무릎 med 부위에 가장 튀어나온 곳 5cm 정도(2마디) 아래 평평한 곳

• proximal humerus : 손을 ㄴ 자로 하거나, 일자 한 상태에서 뒤로 돌린채, med 움푹 패인곳부터~humeral head 동그란 부분 양손으로 움켜쥐었을 때 양쪽 엄지가 만나는 부위

• 소아 - pretibial m/c, distal tibial, proximal humerus / 빨간색

• 성인 - proximal humerus m/c, pretibial, distal tibial, pelvic / 파란색

• 가장 긴 노란색은 잘 안 씀

C-line

• int. jugular v : 3가지 방법(triangle 중앙에 들어가는 central approach, med SCM 근처로 접근하는 ant approach 이건 carotid a puncture 위험도 증가, lat SCM 근처로 접근하는 post approach)

• supraclavicular : SCM m - clavicle 만나는 부위 상방에서 lt nipple 쪽 향하게

• infraclavicular : sternal notch 에서 needle 길이 만큼 떨어진 부위에서, clavicle - 1st rib 사이 공간에서 위v, 아래 a 가 위아래로 주행하는데, clavicle 에 딱 붙어 needle insertion 후 aspiration 되면 15도로 비스듬하게 해 진입