GI

LC, varix bleeding에 의한 melena hematochezia 인 경우 → 간파트 연결

varix 아닌 melena hematochezia 인 경우 → 위장관파트 연결

• Hepatic encephalopathy
• large meal, occult GI bleeding, sepsis 등의 hypoperfusion state, alcohol withdrawal 등으로 유발 가능 / ammonia가 BBB통과해서 발생
• HRS(hepatorenal sd)
  • 간경변시 혈관 확장 물질(NO)방출해 내장혈관확장 → preload 감소로 CO 감소 → 유효순환혈액량 보충 위해 RAAS(renin-angiotensin-aldosteron) 및 교감 신경계 활성화 → 신장 혈관 심하게 수축 → 신장으로 가는 혈류량 감소해 신부전 발생
  • 실제 신기능 문제 없지만, renal vasoconstriction, renal perfusion 감소로, cr 증가 eGFR 감소
  • fluid push 해도 소변 나오지 않는 것으로 진단 - D.dx prerenal AKI → albumin 으로 혈액량 확충 및 신장 관류 증가 + 혈관수축제 → albumin + vasopressin(terlipressin > NE > midodrine, octreotide)/ 근본 치료는 간이식
• variceal bleeding
  • airway, circulation(plasma, NS) , 혈관 수축제(terlipressin 1mg 2개 bolus, somatostatin, octreotide), 예방적 항생제 **3세대 cephalosporin - culture **
  • 출혈 예방 : b-blocker(active bleeding, v/s unstable시 금기)
  • hematemesis → 1. terlipressin 2v 2. high dose PPI 3. culture 없이 3세대 anti(LC, varix인 경우) 4. fluid - hepamerz hepatamine 5. terlipressin 이후에 indenol start 6. 출혈 지속시 지혈 위해 SB tube(L tube 넣는 것처럼 넣기)
• terlipressin 사용 시, 전신 혈관 수축으로 ACS or MI 가능해 사용 전에 ecg check!!!
• 간염 같은 경우, hepamerz inj 500ml 2A + 5DS or half saline 1000ml mix 하여 간 영양제 같이 주기도

• LC 환자는 면역시스템이 손상되어 있고, acute bleeding시에 gut bacterial translocation risk가 증가하여, 컬쳐 없이 예방적 항생제 투여 / 감염 합병증, 재출혈, 세균 감염으로의 사망률, 입원 기간을 줄이는 효과가 있음

• liver abscess

• Klebsiella infection 시, 눈으로 가 endogenous endopthalmitis 발생시, 시력회복불가능

• acute hepatitis

• APCT 상 peri-portal edema : portal system 주변으로 ring shaped 전반적으로 음영, hepatomegaly

• D/Dx CBD duct dilatation : portal system 옆으로 나란히 주행하는 거라서, portal system 한쪽으로만 음영

• pancreatitis

• pancreatitis r/o 위해 lipase 추가/ amylase 는 기본 루틴에 포함되어 있음 pancreatitis : TG, cholesterol series, calcium, phophorus 검사 / **음주력 흡연력 GB stone **
• acute pancreatitis : Demerol 진통제, aggressive hydration(Hartmann 1000) 으로 체내 염증 줄이기, NPO, ulistin(statin) 1A + NS 100
• risk factor : GB stone, 술, hyper TG, hypercalcemia
• Cullen’s sign(배꼽 주위 파란색), Grey-turner’s sign(옆구리 보라 적갈색)
• 임상증상(epi, back radiating pain), lab 수치 3배 이상(amylase 는 3일 이내 정상화, lipase는 더 오래 지속), 영상에서 peri fluid collection 이 3가지 중 2개 이상 만족 시
• chronic pancreatitis (duct dila, pancreas atrophy, cal.) : trimadol 진통제
• risk factor : 술, 담배
• pancreatic pseudocyst : 췌장액의 extrapancreatic collection
• f/u = 이자꼬리에 1개, 6cm 미만, 6주 미만인 경우에 166
• 아니고선 내배액으로 cysto-jejunostomy

• 복통 환자 퇴원 시, PEx 상 abd soft&flat, Td- 기재해주기

• AGE 위장관염

• 위, 장 동시에 염증 by 감염 → 구토 + 설사 → 수액, meckool(구토), loperamide(설사, 혈번 고열 시 금기), 세균 의심시 항생제 → 퇴원약 : Tiropa(생각보다 효과 좋음, 위장관 담관 요로 자궁 등 평활근 이완시켜 경련 및 통증 완화) Gasmotin (위장관 운동 촉진제) Kcab

• gastritis

• 위에만 염증 by 감염, nsaid 등 약, 알코올, 흡연, 스트레스 → 구토 (설사는 잘 동반 안 됨) → PPI (-prazole), 제산제 (증상 완화용), 위점막보호제(sucralfate, rebamipide)

• cholangitis = Charcot’s triad : jaundice, RUQ pain, fever / Tbili 증가 → 소화기내과 ERCP, EST

  (예외 - PPPD 등 cholecystectomy 처럼 간단수술 말고 큰 수술시에는 GS 연결하기)

  CBD stone 은 무증상이어도 ERCP 등 치료해야 함

• cholecystitis = RUQ pain, fever, leukocytosks, Murphy +(inspiration시) → GS

  CT 상 GB wall 이 abd wall 을 미는 양상(GB가 밀리지 않음), peri GB fluid collection, 3mm 이상의 wall thickening and layering mark by edema

  증상 o, GB stone >3cm 이상, porcelain GB, wall thickening, stone c polyp, ABPDU 시에 예방적 쓸개절제술 적응증

• Mirizzi syndrome : GB stone 이 매우 커서, cbd duct 눌러서 cholangitis 같은 증상 보여버림

  jaundice, Tbil elevation → CT biliary pancreas phase 2 dynamic Enhance

• splenic infarction → MC(혈전 생겨 막히는거라 생각하고)

• poor oral intake

• 진단명은 myalgia?

• 수액 D5W

• Bleeding

• routine lab, chem 8, 수혈 2가지, (이미 떨어진 hb 수치라면 pRBC=PRC)
• anemia 시 - anemia lab 내기, dre 체크(neutropenia시에는 금기), O2 2L로 낮게 줘보기 → neutropenia 인 경우, bacteremia perianal mucosal damage and infection 가능해서 → mild 시, TXA fluid 통해 조절 → massive 시, MTP pack = 6U RBC:4U FFP:5-pack plt concentrate(1:1:1)
• hemoptysis : CXR → chest CT enhance (v/s stable 시) (cxr 상 normal 시, minor 인 acute bronchitis 의심 → self limited)

• GI bleeding 시, 예방적 anti 사용 가능해서 culture set 도 같이 나가기

  LC의 경우, 면역 체계 무너져, 급성 출혈 동안 장내 세균 전이 위험 증가

  감염 합병증, 재출혈, 입원기간, 세균 간염으로의 사망률 감소 시켜 빠르게 시작

  ciprofloxacin 400mg IV or ceftriaxone 1g IV

• upper, lower GI bleeding 경계선 = lig. of Treitz(duodenojejunal lig)

• upper

  peptic ulcer dz(aspirin, NSAID, smoking, H.pylori), erosive gastritis(알코올, NSAID, candida), varix, Mallory Weiss SD, Dieulafoy lesion(점막하층 돌출된 위장관 동맥), ENT 출혈(귀 코 목)도 감별 필요

  커피찌꺼기구토, melena

  BUN 증가(BUN/Cr >30 시) by 혈색소 소화 및 흡수

• lower

  hematochezia = 설사하다가 조금 나오는 경우가 대부분, diverticular m/c(대부분 자연 해결), ischemic colitis, mesenteric ischemia, hemorrhoid, infective colitis, aortogastric fistula(이전에 aorta graft 수술 받은 환자에게서 가능, 이건 응급)

  upper에 비해 BUN 증가 미미 가능(upper는 혈액이 장 통과하는 시간 길면서 단백 흡수가 더 많이 일어남)

  hematochezia 는 특별한 조치 필요 없음, high dose PPI도 필요 없음 / 아직 DRE 에서도 active bleeding 있는 경우 MG 연결 / active bleeding 없고 Hb BP Rate 괜찮은 경우, hydration 충분히 해주고서 short term MG opd 잡고 퇴원

• **GBS score **

  upper GI bleeding 환자의 위험도 평가 지표

  BUN, Hb, SBP, pulse, melena, syncope, hepatic disease, cardiac failure

  6점 이상시 의료적 처치 필요함 Melena ( upper GI bleeding ) → bleeding의 PPI이하 쭉 처방 → Nexium(esomeprazole PPI) inj 4으로 GI bleeding 감소 (위산분비억제로 산에 의한 혈전 분해 방지해 지혈 상태 보호 역할) → MG 내시경적 진단 및 치료(stable 환자는 12-36시간 이내, unstable 환자는 6-24시간 이내) Hemoptysis 객혈 or Hematemesis 토혈 → Tranexamic acid 지혈제 + D5W routine 처방 (massive hematuria 시에도 tranexamic fluid)