Etc.

FX.
근골격계 통증 양상 : 움직일 때, 만질 때 통증 증가 (호흡에 따라 통증 발생)
Rib

가쪽 아프면 xray 만 봐도 괜찮 / 가운데 아프면 xray(+sternum) lab CE 나가기 (이 경우 CE, ECG abnormal 가능하며 24시간 내 호전됨)

2개까지는 우리과에서 퇴원 , 3개 이상은 CT 봐보고 cs 보고 퇴원 / 자연 힐링되기 때문에, 퇴원 시 chest wall band , 근골격계 퇴원약 처방해나가기
미세골절 가능성, 미세출혈 가능성, 기흉 객혈 호흡곤란 등의 증상 생기면 응급실 교육
Hip, femur : xray 상 잘 안보이면, ct 까지 찍어보기(pelvic 2D CT)
관절 다치면 both, 뼈는 다친 side만 ex)lt. elbow pain - both elbow, lt forearm (소아는 뼈가 다 안자란 상태라 비교 위해 다 both 찍기)
Monteggia fx. - ulnar fx., radial dislocation / Galeazzi fx. - radial fx., ulnar dislocation (MU, GR)
supracondylar fx : 소아에서 흔히 발생하는 팔꿈치 fx
Trimalleolar fx : ankle fx,3개 다
애기들은 xray상 fat pad post 보이면 무조건 fx., ant. 은 얇게는 정상이나 볼록 시 fx.
occult fx : 명확한 골절선은 보이지 않으나, post fat pad 보여 임상적으로 fx 의심되는 경우
Buckle fx : 아이들 뼈가 말랑해 골절 생겨도 똑 부러지지 않고 fx 부위 두꺼워짐
greenstick fx : 똑 부러지지 않고 휘어진 경우
fx. 아래 부분의 pulse check - pulse 없는 경우 OS direct notify, 응급 수술 필요
abrasion 찰과상, contusion 타박상(멍)
back pain
trauma(S/D) : spine AP, Lat
non traumatic(disc) : series
Jaw Dislocation
벽에 기대게 한 후에
trauma 로 인한 경우나 pain 있는 경우 → reduction 후 xray까지 찍고 퇴원
퇴원시 Barrel bandage 적용, 2주 동안 입 2cm 이상 벌리지 않기, 하품할 때 턱 받치고 하도록 교육, dent opd f/u 하도록

pulled elbow
radial head(med.) pressure 가하면서 누르기 → forearm supination(손바닥 천장) → flexion 시키기
5세 이하 아가들 아주 흔함, 반짝반짝 잘 하는 거 보고 퇴원 / 아가들 supination 으로 바깥쪽으로 돌리기만 해도 딸깍, 안되면 안쪽으로까지 해보기

Shoulder ligament injury
AC ligament injury : acromion과 clavicle 1cm 이상 벌어진 경우
AC CC injury classification

type 5,6 수술 고려
type 1-4 는 sling 하고서 외래 MRI

Shoulder Dislocation
95%이상이 전방탈구, humeral head 가 앞쪽으로 나옴 / 전방 탈구시에 humeral head 가 labrum 앞아래쪽을 찢거나 전방 탈구 되고서 humeral head post.부분이 labrum 아래쪽과 부딪히면서 fx 동반 가능 - reduction 시에도 올라가면서 tear 가능해, reduction 전 후로 xray check 필요
post dislocation 의 경우에는 뒤에 scapula 에 막혀있기 때문에, 쟁반들기 자세가 안 됨 / ant. dislocation 은 이 자세는 가능
Hill-Sachs fracture = Humeral head post-lateral fx.
Bankart fracture = laBrum lower part fx. : recurrence 발생 가능성 높음
팔꿈치를 몸에 붙이세요 → 한손으로 팔꿈치를 아예 가슴쪽으로 int로 끌고오고, 반대쪽 손으로 손을 ext rotation 으로 꺾어놓고 → 팔 90도 꺾인 채가 되는데 그 상태로 위로 120도까지 올리기, 몸 자연스럽게 뒤로 가는데 그러면 헛도는거라 보호자에게 몸 앞으로 밀어달라하거나 환자 앞으로 몸 숙이도록 하기 / 120도에서 딸까닥 하고 reduction 됨 / 그 이상 넘어가면 잘 안 됨
shoulder AP, shoulder axial, scapular Y view : trauma 시, 이렇게만 xray 찍기
Milch maneuver : 팔을 팔꿈치부터 90도로 굽히며 천천히 외회전 시킨 후 → 어깨를 위로 120 과신전 → 상완 골두를 손으로 눌러주며 팔 내리기
modified milch : self reduction 방법으로, 탈구된 팔 기지개를 피는 것처럼 머리 뒤쪽 위로 120도 각도로 해보기
Echempati ext. rotation method : 팔꿈치를 최대한 가슴쪽에 바짝 붙인 채로 진행, 팔꿈치를 90도로 접은 후 외회전 완전히 시키고 땅에 수평으로 팔 올리기/ 주로 누운채로 진행하나 앉아서 해도 됨
외회전으로 정복하고, 외회전 한 상태로 퇴원시켜야 재발 안 함
radial n injury 시 wrist drop, axillary n injury 시humerus lateral portion 감각 저하 → 정복 전에 두가지 신경 확인 필수!!
post dislocation 시 : 아래 사진보다는 비스듬하게 해주면 좋음
inf. dislocation 시 : humerus 를 고의적으로 앞으로 밀어 ant dislocation 만들어 주고서, ant reduction 방법으로 정복해주기

Hip dislocation
post. ant. dislocation 모두 응급상황 / 이중 95%가 동반손상 발생 - 70% acetabular fx.(Xray 잘 봐야함, tear drop이 안보이는 경우 acetabular fx. 있는 것)
90%가 post(TA), 10%가 ant dislocation
ant dislocation → OS !
post dislocation 시 : internal rotation, adduction, 다리 길이 짧아진 상태
Captain Morgan reduction : 환자 popliteal fossa에 내 무릎 충분히 깊숙하게 넣고, 손도 깊숙이 넣어 위로 힘주고, 반대쪽손을 tibia distal 1/3 portion을 잡고서(발목잡으면 lig 다 나가버림) 아래쪽으로 힘 주고,123세고서 침대위에 올라간 발을 까치발 해버리기 / 고관절 90도 flex → gently, slightly internal(tibia 쪽 손으로 살짝 internal rotation 시켜주어 femoral head 가 lateral 로 빠짐) → 까치발 → external(lateral 로 빠진 femoral head 가 안쪽으로 들어옴) hip rotation
rocket launcher technique : 같은 원리지만 힘과 다리길이 더 부족한 여자쌤들 방법 / 어깨 popliteal fossa 에 깊숙이 넣고 → tibia 쪽 손 살짝 int. rotation 시켜주고 → tibia 쪽 손은 내리고 까치발 살짝 해주기
인공관절이 있는 경우 : shoulder는 똑같이 해도 되겠지만, hip 에서는 1개월 이내 수술(몇 년 이상 되버리면 미리 자리잡고 견고해져 어려움), ant approach 로 수술시 해볼만하다,

rotator cuff tear 회전근개 파열
능동 운동은 제한(근육 힘줄이 끊어져서) / 수동 운동은 가능 ↔ D/Dx 오십견은 관절 주머니가 굳은 거라 능동 수동 모두 제한
supraspinous muscle 손상이 m/c
calcific tendinitis 석회성 건염 시, 극심한 야간통으로, 통증 때문에 팔을 못 움직이는 상태 → xray, MRI 등 → 급성기 통증 치료 = NSAID, steroid 주사, 냉찜질(혈관 수축 및 염증 확산 방지) → 석회 제거 치료 = ESWT 체외 충격파 치료, 초음파 유도하 흡인술, 관절경 수술적 제거
hip pain, hip fx
엉덩방아 찧으면서 골반 엉덩이가 아파도, 허리쪽으로 무리가 가면서, T12-L1 fx 동반되는 경우 많아 DL, L spine xray 찍어야 함
Achilles tendon tear
Thompson test positive : calf 압박 가할 시 끊어져있으면 발 까딱까딱 거리지 않음
splint(반깁스, 절반만 석고 대고 붕대 감기) *cast 는 통깁스, 싹 다 석고로 감싸 고정
엄지손가락 : thumb spica splint
다른 손가락 : 옆에 정상인거랑 버디로 2개 buddy splint
손목 : sugar tong splint or short arm splint
forearm 부터는 : 손목 humerus neutral 유지 후에, long arm splint
발목 : short leg splint
그 이상 : long leg splint

Laceration
파상풍 문진 챙기기 → cc laceration 제일 위 td vaccine 처방
안맞는 경우, Clostridium tetany infection으로, lockjaw로 얼굴 근육이 굳는 경련, 등 근육 경직으로 활모양으로 휘는 후궁반장, 호흡근 침범 시 호흡부전으로 사망 가능
skull laceration 시에 비흡수성인 monofilament = nylon, prolene 4-0 / poly = black silk / 숫자 작을수록 두꺼운 것, 관절부위나 두피 등 부위로 장력 강한 곳은 2-0
얼굴 3-5일(흉터 최소화위해), 두피 7-10일, 팔다리 14일

	clean wound (TIG x)	dirty wound
3회 미만 접종력 (toxin 기본)	toxin	toxin + TIG
3회 이상 접종력 (TIG x)	10년 이상 지난 경우만, toxin	5년 이상 지난 경우만, toxin

human or animal bite
clamoxin 0.6mg (seizure 하다 혀 깨물어 laceration생긴 경우에도)
nail bed injury
발톱 nerve block : 발가락 metacarpal 쪽 lateral 양쪽으로 lidocaine injection(마취 시간 조금 걸림)
nail removal : partial nail avulsion(박리), surrounding nail fold(손톱 박힌쪽 피부)disruption 시
매우 얇은, 흡수성인 vicryl 6-0으로 suture
subungal hematoma : 바늘로 구멍뚫어 빼주기
facial fx.
얼굴쪽 trauma 시 = skull waters view(기본), CT facial bone → fx. 확인되면, ct face or skull base 3d nonenhance 처방내서 영상 전화해서 덮어씌우기 (fx. 있을때만 실비가능) (부위에 따라 periorbital 이면 both orbit, nose 면 nasal bone, zygomatic arch 면 zygomatic arch view 추가)
BOF = sup.or inf. orbital wall fx.,acute 시, 복시 및 pain, EOM limitation → PS, 안과(ocular m 파열 시) / 머리 30도 정도 거상, 코는 절대 풀지 않도록
orbital wall med. 쪽 fx 시, ethmoidal sinus 에 액체차고 양쪽 wall 비대칭 양상
nose fx. → septum 옆쪽으로 hematoma 확인해주기 → 치료 안하면 necrosis 로 변형 가능
이마쪽 깨지면 facial sinus fx → NS 연결
Tripod fx. = zygomatic arch, lat. wall of orbital rim, maxillary 쪽
Le fort fx.
orbital cellulitis
신경과 안진 체크하는 것처럼 EOM check 시, visual disturbance, pain 증상 발생
visual disturbance

c spine trauma
Nexus criteria에 의해 이상 없으면 xray 안찍어도 됨 / NSAID
fx의심 시, c spine 2d ct(NE)도 찍기
Myofascial pain SD.
trigger point 촉진해, 통증 유발 부위 찾기 → TPI = lidocaine 1 % injection ( 없으면 2 % saline에 희석)

Zoster
zoster oticus (Ramsey Hunt SD은 facial palsy 처럼 양쪽 unbanlance) : 귀에 → ENT
Hutchison sign : 코 끝에, 겉으로는 안보이더라도 눈도 침범된 상태임 → EYE

→ 모두가 다 IV 치료까지 필요한 것은 아니다!!! / 면역저하자(CTx, RTx, neutropenia, HIV, high dose steroid Tx), 안구 대상포진(Hutchinson SD), CNS complication(zoster meningitis, encephalitis, Ramsey hunt SD) 시 : acyclovir 5mg/kg + NS 200 IV q 8hrs 5 days

→ 그 외, PO 약

antiviral(valacyclovir 1000mg 씩 1일 3회, 7일간 / famciclovir 250-500mg 씩 1일 3회, 7일간 / acyclovir 800mg 1일 5회 4시간 간격, 7일간)

진통제 NSAID diclofenac(voltaren) 1A IM, AAP, 심하면 tramadol

바르는 약으로 칼라민로션(소양감 완화), 항바이러스 연고 → ramsey hunt SD 시에는, antiviral + steroid 조합이 더 좋을수도,
Herpes
입술 주위에 생기는 1형, 성기 주변에 생기는 2형(증식 및 증상 더 심함)
물집 잡히긴 전에, 가렵거나 따끔 거릴 때 약 쓰는 게 효과적
대상포진보다 바이러스 활성도가 낮아 적은 용량 사용 → acyclovir 200mg씩 1일 5회 4시간 간격, 7일간 / 재발시 5일간 → valacyclovir 1000mg씩 1일 2회, 7일간 / 재발시 500mg씩 5일간 → famciclovir 250mg씩 1일 3회, 7일간 / 재발시 150mg씩 1일 2회, 5일간 → 증상 가벼운 입술 포진은 연고만으로도 효과 볼수도, acyclovir 연고 1일 5회 4시간 간격으로 도포 (수포 이미 터져 딱지 생긴 후에는 효과 없음, 물집이 생기려고 가려울 때 발라야 효과적)

otitis
external : 넣을 때부터 통증, 귓바퀴까지 빨갛기도
media : cetraxal (점이액, ciprofloxacin)/ 퇴원처방 - cetraxal + moxicle (amoxicillin)
귀 이물
곤충 : mineral oil or 2-4% lidocaine 으로 익사시키기
순간접착제, 껌 : 아세톤으로 부드럽게 만든 후 10분쯤 지나고서 제거

CT PNS enhance or neck CT enhance(neck 찍어도 얼굴까지 다 나옴)
단순 sinusitis 는 nonenhance 로도 충분하나, 염증이 더 옆으로 퍼졌거나, abscess, tumor 의심 시 진행 ex) 치과 치료 후 볼이 많이 부어서 왔다,
Ludwig angina
치주염 등의 감염이 퍼져, mouth floor, neck cellulitis 발생한 경우
deep neck 으로 진행가능하며, 이 경우 DT 연결, airway intact 확인 필요
oral laceration
<1cm, active bleeding 없는 경우, healing 이 매우 잘 되기 때문에 observation / 상처가 깊거나 벌어지는 경우에는 suture
설소대(위아래) laceration은 자연 힐링 잘되어 옵저
음식물 끼지 않도록 관리 잘해주라고 설명
dental emergency
enemal fracture 이빨 깨짐
- Ellis class 1 : enamel 만 깨짐, 날카로우면 갈아서 매끄럽게 해주기만 하면 됨
- Ellis class 2 : dentin 까지 깨져 노란색 보임, 호흡으로 공기 지나갈때마다 hot or cold stimuli 느낌, 1-2일 이내에 안 이루어지면 치수 괴사 가능성 증가함, 위에 글라스 아이노머 시멘트 도포하고 치과진료
- Ellis class 3 : pulp 까지 깨져 붉은색 보임(점으로라도), 거즈로 닦아내면 잘 보임, 출혈 있다면 멸균 거즈나 솜으로 조심스럽게 출혈 조절, 위에 글라스 아이노머 시멘트 도포하고 치과진료(root canal therapy or pulpectomy)
- Ellis class 2,3 통증 조절 : NSAID, AAP
avulsion 이빨 빠짐 = true emergency
- 영구치인 경우, 즉시 재식립(5분 이내시 85-97%, 1시간 지나면 0%의 재식립 성공률) / 유치인 경우, 재식립하지않고 빠지지 않고 탈구luxation 시에도 발치하기
- root 치근은 절대 만지지 말고, crown 치관 부분만 잡기
- 멸균 생리 식염수로 10초 정도 부드럽게 헹궈 세척(문지르기 금지), 즉시 재식립, 즉시 재식립 불가능한 경우 차가운 우유 생리식염수 환자본인의 침(입안에) 등으로 보존시 4-6시간까지 세포 생존력 유지 가능
치주염 = periodontitis

관 교체 및 빠짐
평일에 외래로만 가능, 주말에 오면 평일에 다시 오도록
fever, abd pain, fluid collecton check → + 시 lab 나가고서 타과 → - 시 abd.erect 정도 나가고서 타과
PEG 빠진 경우
구멍에 폴리 넣고 ballooning 해 구멍 유지해주기
op site 문제(oozing 등)
fever, abd pain 있는 경우에만 lab 나가고, 아니면 바로 타과 연결하자

snakebite
immobilize, band proximal to bite
sign of toxicity(local edema, hypotension) - O2, hydration 1-2L full drop, Td vaccine
antivenom therapy - 5dw 500 + VENV(anti venom globulin) 1v mix / 먼저 skin test부터
성인 아이 용량 동일
너구리
즉시 세척 : 비누, 흐르는 물에 15분 이상 씻기
광견병 백신 접종 위치 = deltoid muscle (0,3,7,14일에)
면역 글로불린(IG) = 상처 부위 주변에, 균이 신경으로 퍼지기 전에 상처 근처에서 바로 중화시키기
최근 5년 이내 파상풍 예방접종력 - → 파상풍 백신도 접종해야 함
Bee sting
벌침 남아있으면 제거, saline dressing, 반지 제거, 사지 쏘였으면 사지 올리도록
hydrocortisone oral, E SC, Td vaccine, tyrenol oral

epistaxis
ant : Kiesselbach’s plexus / post : Woodruff’s plexus 시에는 endoscopic or surgical approach로 septosplasty or a cauterization ligation필요
~~(Epi gauze packing (5-20분으로 전처치 느낌, necrosis 가능하니 빼주기))~~ → 바세린 거즈 패킹 24시간 정도 → 멈추면 ENT opd f/u
PNS(post-nasal space) bleeding 넘어가는 소견 있는지 체크해, 흐르면 active bleeding 있는 상태라 거즈 패킹 시행
trauma + 왈칵왈칵 많은 경우, cerebral a aneurysm rupture 가능해, CT 3D angio carotid 필요할수도 / 코피로 CPR 날 수도 있다,,
퇴원 시, 기도 폐색 가능성 설명하기

황열 yellow fever = by 모기에 의한 전파
황달이 특징적
3단계
- 초기(급성기) : 갑작스러운 고열, 오한, 두통, 근육통, 구토
- 완화기 : 발병 3-4일 후, 일시적 사라지며 회복되는 듯함
- 중증기(독성기) : 15% 가 진입, 매우 위험 / 황달(간손상으로) 출혈(코 입 눈 GI) 신부전(소변량 감소) → 대증요법(약 없음)
큐열 Q fever = by 가축(소 양 염소) 의 배설물이나 사체 등을 통해 흡입
query 의문
눈이 빠질듯한 두통, 40도 고열(1-2주 지속 가능), 비정형 폐렴(마른기침, 가슴통증), 간염(피로감) → anti doxycycline