environmental damage

• CO intoxication = hyperbaric oxygen(HBO) therapy chamber 고압산소치료기
• o2보다 hemoglobin 과의 결합력 200배 강함 → COHb (carboxyhemoglobin) by ABGA (pulse oximetry SpO2-ABGA 상 O2 sat 차이 = COHb) → 관련 혈액검사 처방내기
• 문진 시 머리(LOC seizure focal neurologic defect), 가슴(hypotension ACS), severe meta acidosis check
• 두통, 현기증, n/v, CT상 bilateral hypodense globus pallidus(4-6주 뒤에 CT상 change 발생)
• 정상 <12 ~~<3, 흡연자 <9 ~~
• 25이상시 치료, 임산부는 15이상시 치료, 아니어도 머리 가슴 쪽 증상 있으면 치료 (의식소실, 실신, 멘체, 발작, 급성심근허혈, 부정맥, 저혈압, 중증 대사성 산증) (치료 안 될 경우, 인지 장애 및 정서 장애로 바보 되니 NU f/u)
• O2 mask 기준 반감시 70-80분, 6시간 정도 observation 필요하며, COHb 3 정도로 떨어지고 증상 호전되면 퇴원
• 1 chamber, 2 chamber(의료진 같이 동행 가능, intubation으로 bagging 필요 환자시에)

• HBO CIx : pneumothorax, uncontrolled lung dz.

• 가스 누출 사고 시 제염(decontamination)

• 사고 현장 - 풍상측(바람이 불어오는 방향), 경사 완만한 평지
  • hot zone : 사고 발생한 중심지로 즉각적인 구조 이루어지는 곳
  • warm zone : 이곳에 제염소 설치, 환자 옷 벗기고 세척 과정
  • cold zone : 제염 완료된 환자의 대기 장소로, 치료 및 이송 기다리는 안전 구역

• 병원

  • 응급실 외부 별도의 구역에서 제염, 일반 환자와 동선 안 겹치는 별도의 진입로 확보, 일반 하수도로 바로 흘러가지 않도록 차단되는 폐수 처리 시설, 잔류 가스가 노출 환자에게서 배출 도리 수 있어 환기가 잘 되는 개방된 공간이나 전용 환기 시설이 있는 실내 공간 사용

• 방사선 손상

• 급성 방사선 증후군(acute radiation SD ARS) 시, 림프구 수 가장 중요

• 24시간 이내 림프구 수 급격히 감소 시작하면, 48시간 시점의 수치로 예후 판정

• Heat stroke

• 40도 이상, altered mental state
• rhabdomyolysis, 머리(delirium coma seizure edema), 심장(HF MI), 간, 신장(AKI), metabolic(K Na Ca imbalance), hematologic(low plt) 등의 여러 손상 가능

• evaporative cooling, hypotension 시 1-2L hydration, core temperature monitor, urine output 적당량 나오게 iv fluid rate 조절

• Burn

• minor burn - burn part 찬물에 담그기, ketocin pain control
• major burn - morphine 으로 통증 조절
• 조기 intubation 고려, carboxyHb MetHb 처방
• hydration = Ringer lactate sol. 4ml x kg x BSA % = 2도 이상, 20% 이상시에 적용됨
• 1/2은 첫 8시간 내, 나머지 1/2는 다음 16시간동안 (우선은 1L IV 로 시작)
• wound care - 1% silver sulfadiazine 도포(얼굴은 제외), 1cm 이상 큰 수포만 제거, 완전 밀착 드레싱(테가덤) / minor wet dressing
• 1도(epidermis) - redness, painful, bullae - / no scar, 5-10일 내 회복 2도 supf(supf dermis까지) - redness, painful, bullae + / minimal scar, 10-21일 내 회복 2도 deep(deep dermis까지) - redness of white, pain -, bullae + / scar. 25-60 일 3도 (subcu까지) - white, pain -, 딱딱 / 피부 이식 필요 4도(근육, 뼈까지) - 검정으로 그을려짐 / 절단하거나 광범위한 재건 수술

• daily dressing 안내, 시간 지나면서 진행 가능성 있으며, 이후 성형외과적으로 피부 이식 및 재건 수술 필요할 수도 있음을 설명하기

• electrical injury

• voltage > 600V 시에 injury 발생률 증가,
• low voltage 는 < 1000, high voltage 는 >1000 (주로 가정전압 220V 에서는 큰 위험 없음)
• 뼈는 전류에 저항이 가장 크고, 혈관 및 신경은 작음 / 마른 피부는 저항이 크고, 젖고 축축한 피부는 저항이 작음
• spinal immobilzation 시켜주기
  • electrical burn : no pain, 패인 yellow or gray 점으로 남음
  • hand wounds : inlet, outlet injuries 로 2군데
  • tetanic contraction : forceful muscular contraction로 손 근수축해 꼭 잡고 놓치 않아버림 → fx, joint dislocation
  • cardiac injury : 처음에 normal ecg, asymptomatic 인 경우에는 이후에 부정맥으로 발전하지 않음 / low voltage 는 V fib, high voltage 는 asystole 유발해 응급실 오는 경우 있음 / 이외에도 sichemia, conduction block 발생 가능
  • CNS, spinal cord injury : seizure, hemiplegia, aphasia, visual disturbance / compressive vertebral fx로 spinal cord injury / initial injury 이후 몇 달이 지나고서도 neurologic deterioration 발생 가능 by progressive vascular injury or delayed cell memb damage
  • peripheral n. injury : 신경은 lowest resistance 를 가져, 전기 자극이 다 지나가버림, 역시나 delayed sx. 가능, 신경전도검사에서는 정상으로 나올수도, median or ulnar neuropathy or trigeminal neuralgia 등 가능
  • muscular : compartment SD 는 >1000인 high voltage shock 받은 경우 위험성 존재(<1초 였어도), rhabdomyolysis or myoglobulinuria → AKI 발생 가능
  • ocular injury : cornea m/c, uveitis, retinal detach 등 다양하게 가능
  • hearing problem : by hemorrhage in tympanic memb, middle ear 등
  • GI injury : bowel perforation, intra abd hemorrhage 로의 pain 가능
  • 구조자는 전원 끌때가지 10m 정도 멀리 거리두고 있어야함 → fluid resuscitation : Parkland formula (4 x kg x % for 24 hr), extensive deep damage 있을 수 있어 겉으로 보이는 %보다 더 많은 fluid 필요하기도 / urine output 유지 위해 필요하기도 → fasciotomy within 24 hrs : myoglobinuria, burns over 20% of total body surface area, full-thickness burn over 12% 중 어느 하나라도 있는 경우 fasciotomy 가 필요한 상태로 진전 가능성 있음 → 즉, low voltage 로 <600 에 손상, 내원시에 normal ecg 라면 퇴원가능

• DCS(decompression sickness 감압병)
• type 1 경증 = 관절통, 피부 증상(가렵거나, 붉은 반점, 얼굴덜룩 발진)

• type 2 중증 = 신경계(하반신 마비, 감각 이상, 대소변 장애, 두통, 의식저하, 발작), 내이(전정기관에 기포 생성으로 어지럼증 난청 이명), 심장 폐(가슴통증 호흡곤란 공기색전증 가능) → 100%의 산소 공급, 눕혀서 수평 자세, 수액, hyperbaric 고압산소치료

• high altitude illness 고산병

• 급성 고산병 (acute moutain sickness AMS) : 두통 메스꺼움 피로감 나타나는 초기 단계 → 증상 호전시까지 더 오르지 않고 휴식, acetazolamide(호흡 촉진 해 혈중 산소 농도 증가), dexamethasone(뇌부종의 진행 막음), 진통제
• 고산폐부종 (high altitude pul edema HAPE) : 가만히 있어도 숨차고, 마른기침 분홍 거품 가래 → 즉시 하강이 확실한 방법, nifedipine(pul 동맥압 낮춰 폐 물 차는 것 감소), sildenafil(비아그라로 혈관 확장 돕기 위한 보조적 사용 가능), O2 apply