ECG

Routine

• rate 확인

• lead 는 lead I, avF 보면 끝

• axis 는 90 ~ -30 사이인지 옆에 수치 확인

• baseline = ts → STEMI , NTEMI 확인

• 큰 모눈종이 3칸-5칸 사이 간격= HR 100-60 으로 normal range tachycarida = 큰 모눈종이 3칸 미만, 치료 필요한 경우는 2칸 이하 bracycardia = 큰 모눈종이 5칸 초과, 치료 필요한 경우는 6칸 이상 35- 26 사모님 이륙

| 1) regular ? irregular? 2)QRS wide? narrow? | V/S stable | V/S unstable (hypotension, acute mental change, shock, ischemic chest discomfort, acute HF) | | --- | --- | --- | | regular narrow (PSVT, A flutter 2:1, atrial tachy) | - PSVT 젊은 사람 HR 170-180 - A. flutter 노인 이전 심질환으로 전자극치료과거력 HR 150전후 - atrial tachy P wave 보임 - adenosine 줬는데, 뭔가 잡히는 듯 하다 다시 rate 빨라짐

Adenosine 6-12-12 / 0.1/kg → 0,2/kg in 소아

1) vagal maneuver : 경정맥 누르고서 배에 힘주라고 하거나, 10cc 시린지 불면서 배에 힘주라고하기 2) adenosine 6mg IV + NS 20cc fluid + arm elevation → 1-2분내 반응 없는 경우 adenosine 12mg IV bolus → 1-2분내 반응 없는 경우 adenosine 12mg IV bolus (6-12-12) 3) amiodarone 150mg + NS 100cc mix IV for 10분 continuous (거의 100% 들음) 4) diltiazem 15-20mg IV for 2분 → 20-25mg IV for 2분 5) verapamil 2.5-5mg IV bolus for 2분 → 5-10mg 6) 그래도 조절 안되거나 v/s unstable 시 DC cardioversion 50 J - etomidate 로 재우고 | 위에 해당되어도 일단 adenosine DC cardioversion 50J (sync 는 R wave 에 맞춰 전극이 가해져 심근을 일시적으로 탈분극시켜 심근의 회귀회로를 차단함) | | regular wide (mono VT, SVT c aberrancy) -30초 이상 지속 시 sustained monomorphic VT | - VT 81% 이전 심질환병력 있는 사람 - SVT c aberrancy 젊은 사람 - tachy rhythm 1 번 = beat / 2번 = complex / 3번 이상 = mono VT

3/7 monoVT, v/s stable 시 **1st amiodarone 150mg +5DW (2nd adenosine 6mg) **3rd etomidate 0.5A 재우고 100J shock 주니 RSR conversion

verapamil sensitive VT 인 경우에는 verapamil 줘야 효과 있음 = LV 의 post 부위에서 전기가 reentry 되면서 뱅글뱅글 돌며, 이는 칼슘 채널에 의존적이라 verapamil 에 효과가 있음, 전기가 좌측에서 우측 방향을 향해 가기때문에(전극이 향해 가는 곳이 +) lf axis deviation & RBBB(Fascicular) V1 or aVR 등에서 보이는 경우

**Amiodarone continuous

Procainamide

***verapamil, diltiazem 금기!!!!!!

CCB 주면 혈관 확장 및 심수축 감소로 오히려 보상기전 깨지면서 저혈압 shock 및→ 더욱 보상하고자 심장이 무리하면서 V fib, 사망 가능 | (pulse o) DC cardioversion 100J (pulse x) defibrillation 200J | | irregular narrow (AF c RVR, A flutter c RVR, MAT) → P wave 없음!!! neurologic sx 있으면, emboli 떨어져 나가 뇌 막을 수 있어 brain CT MRI 확인 필요 / shock 치기 전에 echo 로 thormbus 확인 필수) ↔ D/Dx multifocal atrial tachycardia(P wave 있음!!!, ARDS neumonia sepsis 등 전신상태 문제 시 secondary change로 원인 자체를 치료해줘야 사라짐) | 1st CXR확인 → bp normal, pul edema 없으면 diltiazem / 있으면 amiodarone Diltiazem(Herben inj.)(BP 저하, pul.edema 시 x), Verapamil Amiodarone(Codarone + D5W) BB, CCB 주로 선호 / amiodarone 은 약물 배출 시 일주일은 걸려서 MC 비선호, WPW SD c A.fib 시에는 금기 | DC cardioversion 120J → 200J 로 sedation하고서 쳐라 | | irregular wide (Torsades de pointes, A fib c WPW SD, AF c aberrancy) | poly VT = V fib 으로 생각해버리기 A fib c WPW 금기 약물 A(adenosine)BCD(digoxin) amiodarone도 VF가능해 회피 | defibrillation 200J (unsynchro) (심장을 껐다가 다시 켜지게 하는거라 cardioversion보다 더 많은 에너지 필요/ QRS 보이는 환자에게 적용해버리면 R on T phenomenon으로 V fib or aystole 되어버림) |

<1> QRS 찾기 = 뾰족한 것이 QRS 다 !!! (위에는 positive QRS, 아래는 negative QRS)

<2> wide regular QRS = 81% VT 다 → 잘 모르겠으면 일단 VT 라고 생각하고 치료, SVT 인데 VT 에 준하여 치료해도 위험하지 않음 (반대는 risk 있음)

• Brugada criteria = wdie QRS 시, D/dx VT vs SVT c aberrancy(aberrant conduction 편위 전도)/ 구분 기준은 His bundle(SA node → AV node → his bundle → lt rt bundle → purkinje fiber)
• SVT 는 시작은 위에서, 내려오다 his bundle 지나 bundle branch에서 느려지면서 wide QRS 형태/ sa node → av node 내려오다가 RBBB type or LBBB type 두가지 중에 한 군데로의 전기 전도가 안됨 → RBBB type 이면 lt 로 흘렀던 전기가 cell to cell conduction됨 = 초반엔 빠르고(좁)후엔 느린(넓)전도
• VT는 시작 자체가 ventricle 내부 + 원래대로 SA node에서 내려오는 리듬(원래는 이상한 ventricle에서 올라온 리듬에 가려져 안보임)/ ventricle 이상한 곳에서 전기 발생하여 초반에 cell to cell conduction → electrical conduction됨 = 초반엔 느리고(넓, wide RS) 후엔 빠른(좁) 전도
• 는 이론적으로 BBB와 같은 모양을 갖는다. 맞지 않으면 다 VT 인 것
• RBBB 뒤에 귀가 큰 모양이지만, 앞의 귀가 커 일반적인 rbbb와 뭔가 다르다 싶으면 VT 인 것
• V1-6 전체에 걸쳐 모든 QRS 가 아래로만 향하는 negative concordance(음성 일치)로 S 파 또는 QS complex(Q,S 파가 합쳐져 하나의 깊은 음성 파형을 이룸) 형태
• 심실 전체가 다른 방향으로 탈분극하면서 발생하는거라 VT
• 즉, V1-6에서 높낮이 다른 QRS들이 있는게 아니라, 모양 방향 똑같은 concordance 를 보이는 RS complex 없는 상태이거나, 있더라도 RS > 100msec(작은 2.5칸)로 넓거나, AV dissociation 이 한 번이라도 보이면 → VT fusion beat, capture beat → AV conduction 있는거니 VT

• Vereckei criteria
• lead aVR 만 보고서 결정
• initial Q or R > 40ms 로 넓으면 초반에 cell to cell conduction인 VT인 것

<3> narrow regular QRS = p wave check → 보이면 sinus tachycardia(큰 치료 필요 없음), 안보이면 PSVT 로 adenosine → 복잡한데 일단 IV adenosine 을 줘봐라 !! 이게 진단의 방법이기도

<4> narrow regular QRS = rate 가 딱 150 이다 → atrial flutter 로 rate 300 인데 2:1로 걸러지면서 150 으로 나온다, adenosine 맞으면 안보이던 flutter보이면서 진단 확실해짐

<5> irregular wide 이다 → 흔히 아는 normal에 가까운 QRS 가 중간에 한 번쯤 있는지 체크

→ 없다 = A fib c WPW SD 으로 모양은 다 유사하고 axis 변화 없는데, A fib 동반으로 irregular 한 것

이때 치료는 only DC cardioversion 100J (amiodarone 도 금기증이라서) → 있다 = V fib, poly VT 으로 axis 변하면서 모양 다른 qrs 있는 irregular → QRS 뾰족이 위쪽으로 positive 좀 나오다, 아래쪽으로 negative 나오길 반복 = torsades de pointes 로 Mg or unstable 시 아예 defibrillation(QRS 있는데 defibrillation 하면 R on T 되면서 V fib 생겨버림)

<1> 6가지 생각 = <50회

- pulse 확인해 PEA 인지 / hyperkalemia 인지 / complete heart block 인지 / sick sinus SD 인지 / DI 인지 / MI 인지

- sick sinus SD = SA node 에의 문제 → atrial pacer

sinus brady, sinus pause arrest, tachy brady SD (sinus pause : 2s 미만, 다음 p wave 가 예측 가능한 지점에서 나옴, 정수배 / sinus arrest : 3s 이상, 다음 p wave 가 예측 불가능한 지점에서 나옴, 정수배 성립 안 됨) - sinoatrial exit block(AV block :1st, 2nd mobitz 간헐적으로 p wave 뒤에 qrs 안 나옴 type 1,2, 3rd = complete) = AV node 에의 문제 → ventricular pacer , pacemaker 넣어줘야함 - 심방, 심실 모두 다 pacing 해주는 2 chamber pacer

• hyper K 으로도 발생 가능
• P wave 한 번씩 없다 = junctional rhythm(p wave inversion, qrs 안에 숨어서 안보임) or sinus arrest
• junctional rhythm 도 bradycardia 치료 그대로 따라가면 됨 1) 의식 변화 or 혈압 떨어지면서 & HR<40이다 → atropine 2) 위의 상태는 아니고, bradycardia 만 있다면 observation

→ 1st atropine ~~0.5mg~~ IV 2A 1mg → TCP(임시적 장치) → MC 호출 → atropine 3번 까지는 → dopamine,E → v/s stable 시, isoproterenol

<2> TCP 의 적응증 - atropine에 반응 없는, 증상이 있거나 v/s unstable 한 bradycardia or AV block(CAVB) - bridge 일 뿐이기에, MC 연결해서 pacing 해야함 - 50-100mA 에서 capture 되었다해도 끝이 아니라, 1.5배 높은 에너지로 다시(에너지 10-20 올려서) - electrical capture 되었다 = 심실 탈분극되어 PVC 처럼 wide QRS + broad T wave 가 매 자극마다 나옴 → 10 정도 올리기 → bedside echo, femoral a로 mechanical capture 도 됬는지, 자극에 맞춰 심장이 뛰는지 확인 - capture 가 안된다 → 패드 부착이 잘못되었거나 에너지가 낮거나 뚱뚱한 경우처럼 잘 안되는 사람들 있음 → MC - anterolateral or anteroposterior 로 패드 부착(폐를 피해 심장을 pacing 하기만 하면 됨, 거리 더 가까워 저항 적은 anteroposterior방법 더 선호) - demand mode : 내가 기계에 세팅해놓은 HR 보다 실제 환자 HR 가 더 적을 때에만 작용해 더 선호 > fixed mode : 환자의 HR와는 무관하게 내가 세팅해놓은대로 자극 전달해, 경쟁적으로 심장수축 초래해 부정맥 유발 가능

• atrial pacer : sick sinus SD 으로 SA node 에 문제가 있는 경우

• ventricular pacer

  AV block 처럼 AV node 에 문제가 있는 경우, A fib 처럼 불규칙적인 P wave 가 있는 경우

  P wave 와는 아예 따로 작동해서, P wave 와 연관성 없이 wide QRS 가 나옴

  심장에서 내려온 p wave 신호와, pacer 신호가 만나 ectopic ventricular rhythm 크게 나올수도

• 2 chamber pacer (DDD mode) : sick sinus SD, sick sinus SD + AV block

• pacemaker SD : 심방과 심실이 따로 놀면서, 환자가 가슴 불편함 어지럼 울렁거림 등의 증상 있는 경우

• VT (wide QRS) → v/s stable : ~~HR 줄이는 ~~~~diltiazem(Herben) 15mg = 0.3V + NS 100, verapamil(Isoptin) 5mg =1A +NS 50~~, amiodarone 150 + 5% dextrose 100 10분동안(위에 먼저 줘보고 효과 없으면 10분간) lidocaine → v/s unstable : mono VT 는 DC cardioversion, poly VT 는 defibrillation → Torsades de pointes : IV magnesium sulfate 1-2mg(2-4ml of 50%solution diluted in 10ml)IV/IO, isoproterenol

• WPW syndrome

• delta wave, PR shortening, QT widening → 무증상 시, f/u → v/s stable 시, valsalva maneuver, carotid massage, ~~adenosine~~ ~~ ~~~~verapamil, diltiazem~~ 금기 A(adenosine)BCD(digoxin) / 최종 치료는 RFA(radiofrequency ablation)로 femoral 로 카테터 넣고 들어가 부회로를 고주파 에너지로 태워 없애기 → v/s unstsable 시, DC cardioversion = synchronized 120-200J → WPW SD with A.fib 시, ibutilide, procainamide (class 1c 항부정맥제로 부회로의 전도 속도를 늦추는 약물들)

→ 이 경우 AV node 억제제인 verapamil, diltirazem 쓰면, 부전도 활성화되면서 accessory pathway 매우 빠르게 전도되어 Vfib 위험 가능

• Shark fin pattern
• 광범위한 myocardial infarction 발생 시 , QRS, ST, T wave 다 합쳐지면서 shark fin pattern 보임
• 금방 v fib 가능

• 치료 = 200 J defibrillation, ICD insertion

• long QT syndrome (N < 460)

• syncope 가능, poly VT torsades de pointes Vfib으로 진행해 급사 가능
• QT 간격이 RR 간격의 50% 초과시 long QT 라고 생각하기!!!
• K, Ca, Mg correction, propranolol nadolol(BB는 급사 예방 목적)
• 치료 = ICD insertion / *V fib 진행되면 lidocaine 쓸 것!!!! no amiodarone *

<J wave syndrome : Brugada, early repolarization SD > = slurred, notched elevation 인 J wave +

1. Brugada SD. - V1,2에서 downsloping ST elevation, QRS resemble RBBB - 1개 이상의 유도에서 coved ST elevation - 일반적으로 붙이는 V1-6 위치보다 1 늑간 위에 붙여서 찍으면 더 잘 보이는 파형

2. early repolarization SD. - V5에서 QRS 하강 경사에서 J wave, upsloping ST - 젊고 건강한 사람, 운동선수에서 가능, 증상 없으면 경과관찰하면 됨 - 50세 미만 나이에 MI 로의 급사 가족력, 가슴 통증 두근거림 등의 증상, 원인 불명의 실신 있는 경우, 심실세동 경험 있는 경우, 정밀검사 및 항부정맥제 ICD insertion 필요할 수도(극히 일부)

• pacing capture beat
• P wave 에서 pacing 되면, P wave는 안 보이고 pacing rhythm(긴 선) 뒤에 바로 wide QRS
• temporary venous pacer(TVP) : rt femoral vein 등 cathter insertion 하는 vein 으로 접근 → RV 에 위치 → ICD 내재형 사용 전에 일시적인 용도

• mA, HR 조정값 대로 진행되도록

• Commotis codris

• 외부 충격이 R wave 에 얹혀지면서, R on T 가 되면서 Vfib 이 생겨버림,,

📄 [VT, Vfib]

📄 [Electro, toxicity]