DI

퇴원 시 2시간 전에 lab f/u(ECG, Gas, CPK, CE, BUN Cr, LFT, electro CRF) 하고서 괜찮으면 퇴원

1. resuscitation, stabilize airway breathing circulation(ABC) - 필요 시 mechanical airway, assisted ventilation - IV crystalloid(10-20ml/kg) 1st tx of hypotension

2. antidote

3. hypoglycemia - IV dextrose - Wernicke encephalopathy 는 thiamine 줘야 하지만, 먼저 dextrose 를 줘봐야 한다

4. seizure - IV benzodiazepine → propofol, barbiturate - levetiracetam 은 효과 입증 안되었고, phenytoin 은 효과 입증도 안되었고, 독성을 악화시킬 수도 있음 - isoniazid(결핵약) induced seizure 는 pyridoxine 줘야 함

5. agitation - IV benzodiazepine - 2nd drug 로 antipsychotics(haloperidol 등) 있지만, anticholinergic, extrapyramidal effect로의 disadvantage 있어 사용 안 함

6. fever - 39도 넘는 경우 aggressive cooling - rhabdomyolysis, organ failure, DIC 등의 합병증 가능해서 - specific pharmaceutical agent = sympathomimetic - BZD, serotonin - cyproheptadine, neuromuscular malig SD - bromocriptine

7. naloxone - nontoxic, diagnostic, and therapeutic antidote - 주고 나서 RR>12회 이상이거나, 깨거나 움직이면 반응 있는 것 = opioid 중독 - 20-60분 지속 효과, iv naloxone 주고 나서 2-3시간은 observation 필요

• cholinergic = organophosphate, carbamate
• 부교감 항진으로 분비 증가

• salivation, bradycardia, miosis, urination, diarrhea

• nicotinic

• seizure, tremor, weakness, tachycardia, miosis

• anticholinergic = antihistamine, TCA, atropine, scopolamine

• 흥분 과다 상태

• hyperthermia, mydriadis, tachycardia, delirium, 요저류

• sympathomimetic = cocaine, amphetamine

• hypertension, hyperthermia. mydriasis, tachycardia, seizure

• opioid = heroin, morphine, codeine, fentanyl

• hypotension, hypoventilation, bradycardia, miosis, coma

• withdrawal

• yawning, hypertension,tachycadia, hallucination, seizure, diarrhea

Chapter 177. cyclic antidepressant - 강박 장애, ADHD, panic disorder, anxiety disorder 치료제로 사용됨 - TCA, amitriptyline, clomipramine, doxepin, imipramine, trimipramine - serotonin reuptake block, NE reuptake block, anticholinergic side effect, sodium channel block(wide QRS complex)

• 10mg/kg 시에 독성 가능, >1g 시에 fatal

• 섭취 후 6시간 이내 증상 발생, ECG 이상 → 36-48 시간 후에 ECG 정상화 6시간은 monitoring 필요**

• serious toxicity sx = coma, cardiac conduction delay, supreventricular tachycardia, hypotension, respiratory depression, ventricular tachycardia, seizure (ECG normal 이어도, life threatening complication 은 가능하다)

• Tx

• charcoal GI decontamination : 1 gram/kg of charcoal PO if awake, 1시간 내
• sodium bicarbonate initial IV bolus 1-2mEq/kg → pH 7.50-7.55 사이 될 때까지 반복 투여 or 150mEq + 5DW 로 continuous 하게 2-3mL/hg per hour 속도로 : cardiac conduction 이상, ventricular dysrhythmia, hypotension 시에 / 이거 주면 K 감소 가능해 IV potassium 도 필요할수도
• seizure 시에 BZD → 안 되면 barbiturate(phenobarbital 10-15mg/kg), continuous infusion midazolam or propofol
• hypotension 시, craystalloid fluid IV 10-30ml/kg → NE, E(경쟁적으로 수용체에 결합해 약 작용 막음)
• abnormal ECG 시에 sodium bicarbonate(이 땐 k 감소 될 수 있어서, K level check 후에 주기) / class 1 antiarthymia, BB, CCB, lidocaine, sodium channel blocker 는 금기
• lipid emulsion은 그닥 benefit 없다,
• 증상 없어도 6시간 이상은 옵저 필요, 증상 있는 경우에는 증상 사라지고 nomal ECG 되고 mental 정상 되는 경우에 퇴원 가능

Chapter 178. atypical and serotonergic antidepressants - second generation antidepressant으로 위에처럼 우울증, 강박장애, panic disorder, 섭식장애 치료제로 사용됨 - neurotransmitter reuptake inhibit, negative feedback loop interupt 로 작용 - 이 약은 hepatic enzyme 에 의해 대사되어, 간에 의해 분해되는 약물과 상호작용 가능하고, 간 기능이 안 좋으면 혈중 drug level 증가 가능 - 병원 serum, urine drug screen 에서 배출 안 됨

*Atypical antidepressant

1. Bupropion (3/24 응급실 내원, 서방정 복용으로 24시간 이상 옵저 후 퇴원, 경련)
2. NE, dopamine reuptake 를 감소시킴, with minimal serotonergic activity
3. regualr release tablet 은 2시간 내, sustained release tablet 은 3시간 내 섭취 후 흡수됨
4. 부작용 = tremor(m/c side effect than other antidepressants), dizziness, agitation, nausea, headache, dry mouth, constipation, anxiety, confusion, blurred vision, catatnia, hallucination, psychosis, paranoia
5. ECG = sinus tachycardia, wide QRS QT prolongation 도 가능
6. toxicity dose >450mg 초과 시에(미만인 경우에는 독성 거의 없음)
7. 24시간 이상은 지켜봐야 함, 24시간 지나고서도 seizure 가능해서

8. Tx = seizure 심하면 ativan 2mg 정도 주기, ecg monitor, 1시간 내면 charcoal

9. Mirtazapine

10. a-adrenergic receptors, serotonin receptor block → NE, serotonin 증가 효과
11. 2시간 내 흡수됨
12. 부작용 = sedation, confusion, coma, respiratory depression
13. ECG = sinus tachycardia, QT prolongation 도 가능
14. 증상 없으면 6시간 지켜본 후 퇴원 가능

15. Tx = supportive care, 1시간 내면 charcoal

16. Nefazodone

17. relatively benign
18. 2시간 내 흡수됨
19. 부작용 = drowsiness, hypotension,
20. ECG = mild bradycardia, QT prolongation

21. Tx = supprotive care

22. Trazodone

23. serotonin reuptake inhibitor, serotonin receptor antagonist, a- adrenergic receptor 에 강한 affinity
24. 1-2시간 내 흡수 시작, 6시간 내 최대치로 흡수됨
25. 부작용 = orthostatic hypotension, sedation, priapism(발기지속증), CNS depression, ataxia, dizziness, coma, seizure
26. ECG = QT prolongation, polymorphic ventricular tachycardia(torsades de pointes)
27. toxicity dose >2grams or co-ingestion of other substances
28. 6-12시간 내 neurologic sx 호전, 24시간 지나면 해소됨
29. 증상 없으면 4-6시간 옵저 후 퇴원, 증상 있으면 입원해 모니터 필요

30. Tx = IV fluid for hypotension → 안되면 norpin, ecg monitor, 1시간 내면 charcoal, ECG 이상은 IV magnesium sulfate

31. Vilazodone

32. serotonin reuptake inhibitor
33. 2-24시간 동안 증상 가능, 몇몇은 24시간 이상 증상 보일수도
34. 부작용 = drowsiness, vomiting, agitation, serotonin SD 가능

35. ECG = sinus tachycardia

36. Vortioxetine

37. serotonin reuptake inhibitor
38. 부작용 = nausea, vomiting, constipation, serotonin SD 가능

*Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI) = escitalopram, fluxetine a. only serotonin reuptake inhibition b. escitalopram, citalopram 은 peak plasma level 2-4시간 / 그 외 4-8시간 후 c. fluoxetine 은 반감기가 7-14일이라, clinical effect 가 5주 지속될 수 있음 d. 부작용 = nausea, vomiting, sedation, tremor, akinesia, dyskinesia, parkinsonian sx e. ECG = sinus tachycardia, QRS widening, QT prolongation f. 24시간 지나면 ECG 정상화 g. 10% 정도 serotonin SD 발생 h. 증상 없어도 6시간은 옵저 후 퇴원, 증상 있으면 입원해 cardiac monitor i. Tx = seizure 시에 BZD → phenobarbital, ECG monitor, 1시간 내면 charcoal

*Serotonin/NE reuptake inhibitor(SNRI) a. venlafaxine 은 2시간 내 흡수, duloxetine dms 6-10시간 내 흡수 b. NE reuptake inhibit 하여 교감 신경계 활성화 c. 부작용 = tachycardia, HTN, diaphoresis, tremor, mydriasis, altered consciousness, rhabdomyolysis, seizure d. ECG = sinus tachycardia, QRS widening, QT prolongation e. 증상 없으면 6시간 옵저 후 퇴원, 서방정은 24시간 옵저, 증상 있으면 모니터 e. Tx = seizure 시 BZD, ECG monitor, 1시간 내면 charcoal

• Serotonin syndrome = 주로 항우울제
• life threratening adverse durg reaction to serotonergic medication
• triad = alteration in cognition&behavior, ANS function, neuromuscular activity 1) NM activity : 주로 전신에 seizure, myoclonus, hyperreflexia, muscle rigidity 있다면 주로 하지에 2) ANS : hyperthermia, hypertension or hypotension → NMS 과 동일 3) cognition : delirium
• 복용 후 2시간 이내 발생
• rhabdomyolysis, metabolic aciodisos 안생기는지 모니터 해야함
• Tx = BZD for muscle relaxation = Cyproheptadine(antihistamine, serotonin antagonist, anticholinergic effect있는데 PO 로만 가능함) initial 12mg → 호전 양상 보일때까지 2시간마다 2 mg씩 반복 = Dantrolene(nonspecific muscle relaxant)는 효과 입증은 안 됨 = serotonergic drug stop, supportive care, ECG monitor, 증상 해소 전까지는 입원관찰, 대부분 24시간 지나면 해소된다

• antipsychotics : Lurasidone(Latuda) = dopamine and serotonin agonist로, schizophrenia 에 사용되거나, bipolar depression 에서 ssri 와 같이 처방되기도
• dystonia 로 떠는 증상
• neuroleptic malignant SD : 고체온증, muscle rigidity, 의식전환, autonomic instability
• 열 없으면 괜찮은 것, 시간 지나면서 열 날 수 있어 지켜봐야함
• 12시간 지켜보고, pulse BP nomral, QTc prolongation 안 보이면 퇴원

Chapter 179. Monoamine Oxidase inhibitors(MAOIs) - 항우울제(요즘은 이 목적으로의 사용은 덜 함), 파키슨병 치료제 - one pill 만으로도 신생아 사망 가능할 정도로 life threatening - 복용 후 6시간-24시간 - 다른 많은 약과 상호작용하여, MAOI DI 로 온 경우 새로운 약제를 주지 말 것, 다른 약 시작할시에도 MAOI 중단 후 2주는 지나고서 시작 - 1-2mg/kg 시 독성 가능, 2-3mg/kg 이상 시 생명 위협, 4-6mg/kg 이면 치사량

• SX : typical 증상은 없음, headache, agitation, irritability, nausea, palpitation, tremor, sinus tachy, hyperreflexia 등등→ 문진으로 알 수 밖에

• Tx = supportive care, ECG monitor, 1시간 내면 charcoal 고려

• HTN → short acting 인 phentolamine 2.5-5.0mg IV bolus로 혈압 정상 될 때까지 10-15분 마다 or 0.2-0.5mg/min continuous → nitroprusside 1mcg/kg/min continuous 로 시작 후 증감
• hypotension(poor prognosis) → IV NS, inotrope NE로 direct acting agent 로 주기(indirect 인 dopamine 은 피하기)
• seizure 및 hyperthermia 시, BZD, NM blocker 인 vecuronium

Chapter 180. antipsychotics

• AAP : N-acetylcysteine(muteran) 과 약속처방 그대로 주고(kg 곱해가며 계산), 지속시 더 주기 / >10g or 200mg/kg시에 / nomogram → NAC 주고 나서 비면역성 아나필락시스 반응으로 얼굴 후끈거리거나 붉어지는 부작용 가능하나, pheniramine 주고 NAC 주입 속도 멈추거나 늦춘 후 끝까지 주입 / NAC 가 유일한 해독제라서 → 약물이 mast cell 을 직접 자극하여 histamine 방출 유도해서, 빠른 속도로 주입시 가능
• 음독 시간 얼마 1시간 이내 왔으며, L tube irrigation 후 charcoal L tube 통해서 주기
• charcoal 줄 때, 구토 참도록 교육하고, 폐렴 발생 가능성 warning

massive overdose(30g이상 섭취, 4hr serum AAP level >300ug/ml*인 경우) = glutathione이 고갈되면서 발생해서, Fomepizole(ethylene glycol, methanol antidote) hemodialysis**까지 필요할수도

*최근음식물 섭취 저하 시에는 치사량 아니어도 급성간독성 있을 수 있다,,

• Flecainide(부정맥약) , TCA : sodium channel blocker

• wide QRS complex → sodium channel에 경쟁적으로 붙게 sodium bicarbonate(Bivon)

• Benzodiazepine : 큰 위험은 없고 계속 잠, flumazenil 주면 일시적 반응 살아날 수 있음

• flumazenil 0.3mg IV → 반응 없으면 0.3-0.5-0.5 1분 간격으로 투여(총 3mg 까지만)
• 반감기 2시간 이내로 짧아, continuous 시 5mg+5dw 500ml IV(50cc/hr)(0.2mg/hr)
• flumazenil contraindication : TCA 항우울제 toxicity 의심시(qrs>100), seizure 조절 위해 장기간 BZP복용한 사람(refractory seizure 유발 가능), BZP 과민성 환자, 벤조 의존 환자, seizure 하는 경우(정신 깨면서 위험)
• warning : aspiration pneumonia 로 호흡곤란, 기침, 가래 시

• 온전히 깨야 퇴원가능/ 그렇지 않고서는 입원해야함,,

• BB, CCB : BB - glucagon, CCB - high dose insulin → high dose insulin euglycemia therapy(HIET) by c-line

• 심근세포가 포도당 에너지원으로 사용하게 세포내로 이동시킴 → 심장 수축력 회복
• 세포 내 칼슘 농도 높여 심근의 흥분-수축 결합 향상 → 심근 수축력 개선 (NE 처럼 b receptor에 의존하지 않아, bb로 수용체 막혀 있는 상황에서도 효과 보임)
• NO 생성 촉진으로 혈관 확장 → 혈관 저항 감소로 심장이 혈액 뿜을 때 부담감 감소, 미세 혈관 순환 개선 (glucagon도 치료법이지만, 병원에 없음)
• CBB = 반감기 6-12시간, 지속 24시간 → calcium gluconate = hyperK 에서 하는 것처럼 → lipid emulsion → high dose insulin ** = 1unit/kg bolus loading + 10DW 100ml 속도 100 → continuous loading 시간당 1/kg(3시간 정도) + 10DW 1000ml 속도 200(BST target 100-200 사이 target, 20cc 씩 증감량하다가, 점차 줄이면서 잘 유지되면 6시간 정도 후에 cut) *투여 시 hypoK,hypoglycemia 발생 가능하나, cell내로 이동했다가 중단하면 다시 방출되기때문에, 너무 strict하게 조절하면 안 되고 조절 필요해 보이면 조금만 하기, 너무 조절하면 오히려 hyperK 유발 가능/ 환자가 정상적인 식사 하거나 혈당 안정 수치 될때까지 10DW는 조금 더 유지**하다가 중단하기

*DI ecg

• diphenhydramine(항히스타민제) (아로나민, 쿨드림)

  증상 = 심한 졸림, 어지럼증, 환각, 보행 불능, 빈맥 부정맥 고혈압, 입마름, 소변 정체, 시력 저하 등의 문제

  복용 후 1시간 이내인 경우 활성탄 위세척 고려

  rhabdo 안 생기는지 확인하기, 최소 6-12시간 관찰 필요 → hydration, 고체온시 쿨링, 고혈압 및 빈맥 hydration 해도 지속 시 bb 고려, foley insertion, 경련이나 심한 초조 불안 증상 시 ativan

• Chapter 181. lithium

• bipolar disorder 의 continuous treatment
• 적정 용량에서도 독성 발생 가능함 / 2mEq/L 초과 시 증상 뚜렷(일반 치료 농도는 0.6~1.2mEq/L)
• 체내에서 Na, K pump방해 → 신경전달물질에 영향 미침 / 신장에서 나트륨으로 인식되어 처리되므로, 나트륨 재흡수를 증가시키는 요인에 의해 lithium toxiciy 증가(NSAID, disuretics, ACEI, 고령, 탈수 증상 등)
• brain 으로 들어가서 CNS symptom 유발, serum lithium level 과 증상 간의 correlation 안 됨
• Sx
  • 초기(acute) = GI sx(오심 구토 설사 복통)
  • 만성(chronic) = CNS sx(clonus, tremor, ataxia, nystagmus, lethargy, agitation, coma, seizure, mental change)
  • SILENT(비가역적 리튬 유발 신경독성 증후군) = 약물 중단 후에도 소뇌 기능장애로 ataxia, gait disturbance 영구적으로 남을 수 있음
  • polyuria(loss of uirnary concentration ability), hypothyroidism, hyperparathyroidism, hypercalcemia
• Tx
  • hydration NS
  • charcoal : lithium 과 결합 잘 안해 효과 없음
  • hemodialysis : mental change 등의 생명 위협하는 부작용 증상, 신기능 저하 환자인데 리튬 농도가 4.0이상인 경우
  • seizure : ativan

• 복용 후 4-6시간 동안은 연속으로 리튬농도 체크, 1.5mEq/L 초과 시에는 입원, hydration 하면서 12~18시간 경과 관찰 후 퇴원

• methylphenidate

• ADHD 치료제, DNRI(dopamine-NE reuptake inhibitor)
• 속방정(페니드, 지속시간 3-4시간), 서방정(콘서타, 메디키넷, 지속시간 8-12시간)
• 주의력과 집중력을 조절하는 dopamine, NE increase
• Sx = tachycardia, HTN, arrythmia, chest pain, tremor, myoclonus, seizure, headache, hyperthermia, agitation, hallucination, n/v
• Tx
  • hydration
  • charcoal
  • seizure 및 agitation : ativan
  • HTN : ativan, phentolamine(a blocker, 수축된 혈관 직접 이완), nitroprusside or nitroglycerine(혈관 확장제) / propranolol 단독 사용은 피할것(b block 시키면, 반동적으로 a adrenergic 심해져 혈관 더 수축해 혈압 폭등 가능)
  • tachycardia : ativan 5mg, esmolol 100mg 0.25V+NS100 mix

• 12시간 경과 관찰 후 tachycardia, BP, BT 정상화 되면 퇴원

• Opioid

• pin point pupil(miosis) → naloxone 2mg bolus 3-4분마다 3-4번까지 줘 볼 수 있음, total 10mg까지 (줘도 안깨면 mixed overdose 인 상태) → 반감기 1시간, 2-3시간 후면 효과 끝나 다시 혼수 상태 가능해, 2mg + NS 500 mix 100cc/hr 속도로 or 초기 호흡억제 반전용량의 2/3을 시간당 주기

• 농약(organophosphate) DI

• 제초제(빨강 주황), 살충제(초록, 더 위험)
• cholinergic 으로 눈물 콧물 등 배설물 증가
• Tx antidote = atropine(증상 완화 해독제), 2-PAM(pralidoxime, anticholingergic 작용 해독제)

• Charcoal : 물 300에 믹스해주면, 안에서 뭉쳐짐 → 새까만 변 본 후에 밥먹기 가능 (그전에 밥 먹으면 밥도 뭉쳐져 내시경 해야함) -Ix : mental alert, no aspiration, within 1 hour(4시간까지 줘봄), 음독량의 10배 양 주기 -Clx : aspiration risk 있는 경우, caustics 부식제 intoxication인 경우, ileus 심한 경우, charcoal 에 붙지 않는 약제인 경우(cyanide, fluoride, ethanol, ethylene glycol, iron, lithium, lead)

• lipid emulsion : 지용성 물질들 DI시에, 혈관내로 끌어당겨 세포내로 가지 않아 장기에 영향 안가게

• local anesthetic systemic toxicity(LAST)에 효과적인 해독제로, lidocaine등 induction하자마자 bp떨어지고 sat떨어질 때
• 1.5cc/kg 20% lipid(clinoleic 20%) 1분간 bolus로 주기 → 0.25cc/kg/minute으로 주기
• 24시간 continuous 로 달고, 그 이상은 ECMO 달기 → 많이 사용하면 피가 pinkish 해지면서, ECMO 이후에 해도 관이 막혀버릴 수 있음 -사용시 TG, amylase lipase(acute pancreatitis가능), LFT f/u

• alcohol withdrawal SD.
• flapping tremor(asterixis) : 자세 유지를 위한 지속적인 근수축(근긴장도)의 일시적인 상실
• CNS 기능 이상, 과흥분 문제
• 알코올로 뇌의 억제성 신경전달물질인 GABA기능이 강화되어 CNS 가 억제되며, 장기간 알코올 섭취 시 뇌가 적응하면서 GABA 수용체의 감수성 떨어짐 → 갑자기 금단 시, GABA의 억제성 기능 감소로 과흥분
• by withdrawal SD, hepatic encephalopathy, uremia, hypercapnia(CO2 증가), 전해질 불균형 시
• ammonia 상승, osmolality 상승(탈수,구토,땀,자율신경계 과활성으로 Na+ 상대적 증가)
• 5일째 증상 peak 로 delirium tremens(DT) : hallucination, agitation, disorientation, fever, HTN, tachycardia, diaphoresis 등 autonomic instability(과흥분) → thiamine 100mg(glucose보다 먼저 주기, 포도당은 만성 알코올 섭취자는 간 기능 저하나 영양 결핍으로 인해 hypoglycemia 인 경우가 많음, 혈당 갑자기 들어가면 wernicke encephalopathy 유발 가능)검사 처방, 약까지

• 치료 = alleviate autunomic hyperactivity and agitation = BDZ(ativan-lorazepam)2mg IV(경련 예방 및 감소에 도움)

  ↔ **Wernicke SD **

  음주 중단과 시간 관계성 없이, chronic alcohol use 로 영양 결핍 식사량 부족 시 가능

  triad = encephalopathy confusion, nystagmus, gait ataxia

  의심되면 일단 thiamine 100mg IV, hypoglycemia 시에는 thiamine 주고 glucose

• corrosive DI (ex) 락스 알칼리)

• 12-24시간 이내 조기 내시경 검사 권고(손상 정도 파악 위해) - 소화기내과 연결 / 5일 지나면 mucosa 얇아지고 쉽게 손상 입어 금지
• corrosive CT criteria
• grade 1 : 식도/위 벽의 경미한 비후 (edema, inflammation으로)
• grade 2 : 식도/위 벽의 조영 증강 소실(ischemia), 주변 지방층 침윤 관찰
• grade 3 : 식도/위 벽의 조영 증강 완전 소실(혈관 파괴로 조영 아예 안 되고 necrosis), pneumomediastinum으로 공기 발견 → culture 없이 바로 ceftriaxone 2g iv → PPI high dose (bolus 빼고 다음에 주는 시리즈) → dexamethasone 10mg IV(소아 0.6mg/kg 최대 10mg) : 연구 결과는 없지만, airway edema 치료에 도움 된다고 routine 하게 사용하는 편

• CRRT
• lithium, metformin, valproate, glufosinate(glutamine analogue로 ammonia 상승,제초제)시에는 고려
• mitochondria 문제로, metabolic acidosis 발생 가능

• mental change, seizure, de satu, hypotension, bradycardia등 증상 가능

• 불산액 피부 손상

• 옷 벗기고 물로 세척한 후, calcium gluconate 앰플 따서 폴리 넣을 때 쓰는 젤에 믹스해 부위에 발라주기
• 벗긴 옷은 이중으로 비닐백에 밀봉해처리 → air로 퍼지는 것 막기