Cardiac

• C star
• ST elevation / downward ( baseline은 TP line)
• abnormal ST 로 애매한 경우, 증상 유무도 굉장히 중요
• NTG 줘보기 - 금기증 : inf. MI (lead 2,3 aVF 에서 ST elevation)

• 5DW, MONA(morphine 3mg IV, O2 4L/min, NIG 1T, Aspirin 325mg PO) chest pain 시 routine 하게 O2 제공하기 보다는, hypoxia 로 PaO2<60, Sat<90%일때만 주기 → ck-mb, troponin T, ECG 심장 문제시 2시간 간격 f/u ** → 중증응급호출로 c star ** → 지시처방 : DC monitoring

• Arrythmia

• bradycardia → atropine ~~0.5mg~~ 1mg(0.5mg 2 A) ~~per 3-5min~~, isoproterenol(b agonist)- dopamine - E / TCP(transcut. pacing, pacing 후 qrs 파 생김, 진정 및 진통제로 morphine 3-5mg IV, demerol(pethidine) 25mg IV, 진정 및 항불안제로 benzodiazepine인 midazolam 5mg IV, valium(diazepam) 5-10mg )

• complete AV block(CAB)

  stable 시에는 → isoproterenol / unstable 시에는 → atropine, TCP

• symptomatic VPC로 가슴 불편감 심하면 → indenol(propranolol BB) 줘 볼 수 있지만, APC → 약 줄 것도 없다,
• indenol CIx : bradycardia (<60) 악화, asthma COPD 등의 경우 기관지 축소 유발 가능* bigeminy(2:1) trigeminy(3:1) VPC

• physioloigic 이유, fever, anemia, low BP 시에도 tachycardia 가능하고, 아파도 HTN 가능하다,

• CAD(coronary a dz) = SA, UA, NSTEMI, STEMI

• ACS = UA, NSTEMI, STEMI

• UA : 쉴 때에도 가슴이 아프고 통증 심해지는 상태
• NSTEMI : 혈관이 부분적으로 막혀 심장 근육 손상되기 시작한 상태
• STEMI : 혈관이 완전히 막혀 심장 근육 죽어가는 응급 상황

• **anginal like sx **
• 양상 : 쥐어짜는 조이는 듯한, 짓누르는 듯한, 뻐근한, 답답한
• 위치 : 정중앙 or 약간 왼쪽
• 지속 시간 : 2-5분 지속 → 20-30 분 지속 시 MI 로의 진행 가능성 있음
• 악화 요인 : 계단 오르기, 무거운 짐 들기, 심한 스트레스 등 심근 산소 요구량 증가 시 증상 발생
• 완화 요인 : 휴식 시, NIG effect O

• unlikely : 찌르는 듯한 ,2-3초 이내, 누르면 압통(늑연골염)

• Angina : total cholesterol series 4개 lab 나가기 : 상병코드는 chest pain으로(not angina) - 보험 문제 때문에

• SA → anitanginal(ABCN), antiplatelet(aspirin, clopidogrel)

• VA

  UA 양상, 새벽에 악화, ST elevation 가능 / but NTG 에 호전, coronary angiography상 협착 x → antianginal 중 CN

• NSTE-ACS = UA, NSTEMI

  둘다 NTG에 호전 될 수도, 감별은 troponin I,T → antianginal, antiplatelet, anticoagulant(LMWH)

• STEMI

  NTG 에 호전 안 됨 → reperfusion, O2 빠르게 → antianginal, antiplatelet, anticoagulant, thrombolytic(tPA streptokinase)

• HEART pathway

  • 0-3점 low risk, 4점 이상 high risk

    

    → NIG(체내에서 NO로 변환되어 혈관확장, 정맥 확장으로 preload 감소해 심근 산소 요구량 감소, 관상동맥 확장으로 좁아져 있던 허혈 부위로 혈류 개선되어 산소 공급 원활해짐) contraindication

    BP 낮은 경우(SBP<90), HR<50, RV infarction(lead 2,3, aVF ST elevation / preload 감소로 shock 가능), 비아그라(실데나필 PDE5)복용시 둘 다 혈관 확장시켜 치명적 저혈압 가능

• STEMI equivalent = occlusion MI(OMI) = STEMI 는 아니지만 NSTEMI 중에서 혈관이 막혀있는 경우

• STEMI 의 전형적인 심전도 기준을 충족하지는 않지만, 급성 관상동맥 폐쇄가 있어 primary PCI or tPA 필요한 상태
• de Winter T waves : ST depression, tall & symmetric T waves in V1-4 →LAD occlusion 가능성 시사
• concave ST elevation, chest xray water bottle shape , echo pericardial effusion
• Wellens’ SD : 막힌 부위 조금 뚫리고서 reperfusion 되면서 보이는 심전도로, chest pain 있고 지나고서 증상이 없는 상태에서 보이는 심전도 / type A - biphasic T waves(T wave 가 양성 음성 부분을 모두 가짐), type B - deep symmetric T wave inversion(TWI) → proximal LAD stenosis 가능성 시사

• ST elevation with LBBB → emergency angiography 필요

  Sgarbossa criteria = LBBB에서 acute MI 인 경우 1) limb lead 에서 ST elevation 2) precordial lead 에서 이전 평균치 ST 높이 baseline에 비해 5mm 상승 시 3) V1-3 에서 ST depression >1mm 시

- ST elevation in lead aVR with diffuse ST depression in other leads → left main coranary a or proximal LAD dz

- post. wall myocardial infarction(PWMI) : R wave 증가, ST depression in V2-4

주로 post wall infaction 있으면, inf wall 에도 동반되어 V2-4 & lead 2,3,aVF elevation 보이는데

V2-4 ST depression, V7-9 ST elevation 보임

*post wall STEMI = V2-4 ST depression / post wall NSTEMI = V2-4 upsloping ST elevation * new tall T wave in V1 = post wall infarction * tall R wave in V6 = post wall infarction * 새로 생긴 RBBB + V1-6까지 다 STE + v/s unstable = left main total infarction

↔ ST elevation 있어 보이지만, MI 가 아닌 경우 = LVH, LBBB, early repolarization, LV aneurysm,PSVT 등 = ACS 는 T/QRS ratio 가 크다 !!!!

• inf wall MI
• lead 2,3,aVF st elevation

• 이중에서도 lead 2>3 st elevation이 높으면 LCx infarction 가능성 높고, lead 2<3 st elevation이 높으면 RCA infarction 가능성 높음

• convex ST elevation

• convex ST segment shape 인 경우, concave 보다 AMI 와 연관성이 높다

• concave 처럼 upsloping ST 도 STE 이다!!

• MINOCA heart(MI with non obstructive coronary arteries)

• MI 증상은 있으나, CAG상 50프로 이상 막힌 혈관은 보이지 않는 경우

• 원인 = 관상동맥 경련, 미세혈관 기능 부전, 작은 혈전, aortic dissection 시에 가능

• Acute heart failure = Lasix (+- HTN NIG) (+- pul wheezing 동반시 nebulizer(SABA))

• systolic - EF <50% / diastolic 은 EF 유지됨
• dyspnea on exertion, orthopnea, edema
• pro-BNP 상승, BUN (상승 시 30일 이내 심각한 이상 결과 예측인자)

• CO 감소 → venous retention → congestive hepatopathy 로 OT PT 증가 가능, CT 상 dilated IVC&hepatic veins로 간 음영 불규칙하게, RUQ pain Td 가능 → 치료는 HF 치료하기 = lasix

• Hypertensive HF (BP>150) → sublingual NIG(vasodilation을 통한 afterload 감소), Lasix(volume overload 감소)/ SABA는 pul문제로 wheezing 동반시 효과 있을 수 있음

• normotensive HF → Lasix

• lasix는 cardiomegaly만 있는 경우 잘 사용 안하고, pul edema pleural effusion등이 동반시에 사용

• Cardiorenal SD

• 심장/신장 하나의 문제가 다른 것에도 손상을 일으킴
• 심장 문제 → CO 감소, 신장으로의 혈류 감소 → 혈압 낮다고 인식해 높이고자 RAAS activation → 신장은 일만 더 하고 혈류는 계속 안와 AKI 발생
• 신장 문제 → 노폐물 쌓이고 수분 배출 안되면서 체액 증가 → 혈압 상승 및 심장 afterload 증가로 overload / 전해질 불균형 발생, hyperK 으로 심장 부정맥 유발
• types

→ Lasix (furosemide loop diuretics : 체내 수분 제거, 이로 인해 신장 수치 나빠질 수 있어 주의 필요) → Dopamine(inotrope) : 심장 펌프 기능 올려 신장으로의 혈류 증가, type 1,2 등 심장 문제인 경우 효과적 → ACEi, ARB : RAAS 차단으로 신장 보호 효과 있지만, 급성기 시 신장 수치 증가시켜 매우 조심스럽게 사용해야 함 → SGLT2 inhibitor : 당뇨약이나, 심부전 및 만성 신부전 진행 억제 효과 있다고 알려짐

• Ecmo
• VA mode : 심장&폐 기능 대신, oxygenated O2가 순환해서 intubation 필요 없다

• VV mode : 폐만 대신, 기존의 폐에 완전한 휴식 주기 위해 intubation 필요

• Aortic dissection

• normal abd aorta = 3cm, risk of rupture 5cm 이상
• SBP <120 으로 tight 하게 조절 / HR <60 으로 조절
• 2가지 동시에 떨어뜨리는 것이 매우 중요해 labetalol 쓰다가 rate <100 으로 떨어지면 nicardipine으로
• labetalol 10mg(0.5) IV 준 이후 → HR >100이면 labetalol, <100이면 nicardipine

• 3 types, 2 classification

• pericardial effusion → 양 늘어나면 IVC dilatation, BP 감소하면서 cardiac tamponade = MC

• Beck’s triad = low BP, jugular vein distension, 심음 감소 / paradoxical pulse
• low voltage, alternans ecg
• m/c cause = uremic(신장 기능이 제대로 작동 안하여 몸속에 쌓인 요독이 심낭에 염증 일으키면서 물이 차는 상태로 ESRD는 투석이 충분치 않거나 과도한 체액 저류 발생시 및 AKI 환자에게서 발생 가능한 합병증), malignant, Tb

• 통증 : 숨을 깊게 들이마시거나 누울 때 심화, 상체 앞으로 숙이면 완화 → pericardiocentesis

• pericarditis 심막염

• 심호흡시 통증 증가, 앞으로 숙이면 완화 / 심마찰음(바스락)
• chest CT 상 뒤에 enhance cut 보면 심장 주위 막 얇게 조영 증강 되는 경우

• troponin T increased → NSAID, aspirin(항염증), steroid, BUN/Cr 증가시 uremic pericarditis 로 혈액투석

• endocarditis 심내막염

• 심호흡 시 통증 증가, fever, 말초 emboli
• 혈액배양 & echo상 valve regurgitation and vegetation 소견 둘 다 만족해야 → IV anti vancomycin + gentamycin