Brain

MRI 는 MRI diffusion 으로 찍기 / 타과 MRI enhance 찍은 거 보려면 T2-FLAIR-FS_AXL_TSE_DRB

cc numbness*, side weakness 는 없다?! → 한쪽만 central(MRI) vs peri n compression(carpal tunnel SD 등) vs peripheral neuropathy(DM 환자, 장갑 양말 부위만) → 양쪽다 spinal(disc herniation) vs hyperventilation vs hypoCa K vs vit B12 부족**

• B star (within 12hr FAT) = CVA ↔ D/Dx hyperglycemia 로 BST check(DM 환자에서 peripheral neuropathy 오는 것처럼, 이 경우 장갑이나 양말 신은 듯한 곳에만 numbness 발생) (BST>300 인 HHS 전후 단계에서, 고삼투압으로 뇌세포 내 수분 빠져나가고, 이로 인해 미세혈류 장애로 국소적 혈류 저하 발생하여, 뇌경색처럼 편측 마비 or 감각 저하 발생 가능)
• sudden weakness(motor) or numbness(sensory) (특히 one side) - 무릎 들기 앞으로 차보기 등
• sudden dysarthria (subjective) 도 - 룰루랄라 해보세요
• sudden mental change
• sudden severe headache
• Pronator sign = 손바닥위로보게, 회내전시 side weakness+로 뇌졸중, 외상성 뇌 손상, 척수병변 = corticospinal tract 척수경로(upper motor neuron) 기능 확인 검사 → 과처방 B star 그대로 싹 다 / 중증응급호출로 b star → 뇌출혈 NS - CT brain(non) , 3D angio(ehhance) & BP control < 130 → stroke NU - CT perfusion , 3D carotid ** / NIHSS score 따라 tPA 치료 여부 결정 tPA 사용 안하는 경우, BP target *220/120 / tPA 사용하는 경우, BP target 185/110* (tPA 는 thrombolytics라 뇌출혈이 무조건 생길 위험 있어 치료효과>부작용 클 때만 사용, 4.5시간내) tPA 쓰고서 24시간 지나고서 aspirin 사용 해야함 ** 0.6mg/kg 로 주며 10%는 bolus 나머지는 ns 100 mix 해서 1시간 거쳐 줌 tPA의 contraindication
• 다른 bleeding 이 있는 경우, SBP>185로 조절 안되는 경우, 48시간내 헤파린 복용 등
• CT 상 금기증 : hypodensity >1/3 of MCA territory, ICH(acute or old), significant mass effect with midline shift, intracranial tumors except small benign-looking mass
• NIHSS 5점 이상인 경우, tPA 적응증 / 4점 이하인데 시간은 acute 이면 CLOPD, aspirin
• MI = atherosclerotic rupture → 여기에 plt 모이면서 크기 성장 → tPA 효과 큼

• Stroke = 다른 부위(심장, carotid a)에서 생긴 혈전이 떨어져 나가 붙음 → tPA 효과 적음, tPA 주고 thrombectomy 로 딱딱한 것 제거해 줘야 함

• TIA (미니 stroke로, 뇌 혈류공급이 일시적으로 중단되었다가 다시 회복됨/증상도 일시적)

• B star 라고 보기에는 현재 증상 모호
• 발생 시간도 전날 10분 정도로 잠깐 그랬다,,
• TIA - CVA 애매한 경우, CT 3d carotid angio(enhance), MRI diffusion 검사 처방 (CT 3d carotid angio 로 no acute hemorrhage, no major vessel occlusion/dissection) (MRI diffusion 으로 no acute infarction) → 검사하고 NU / (NU) aspirin, plavix(clopd) 로 혈소판 기능 저하

1. ACA infarction = 안쪽 cortex infarction = 하지 motor sensory weakness, 무의욕, 성격변화
2. MCA infarction(m/c) = 가쪽 cortex infarction = 얼굴, 상지 motor sensory weakness + lt MCA 시 언어장애, rt MCA 시 왼쪽 공간 인지 못해 무시증 + 눈동자가 병변쪽을 째려보는 gaze deviation
3. PCA infarction = occipital cortex(동명성 반맹), thalamus, brainstem
4. corona radiata (cortex-int capsule 높이로 사이에 있는 백질) 문제 시 = interncal capsule 처럼 꽉 모여 있지는 않아, 얼굴 팔 다리 마비 정도에 차이 발생(ex 팔은 grade 2 다리는 grade 4) , cortex 자체의 문제는 아니라 언어 장애 무시증은 보이지 않음
5. internal capsule 문제시 = 운동 신경 촘촘히 밀집지역, 방향 그대로 = 반대측 얼굴 팔 다리 motor 만 균등하게 weakness (감각 저하, 언어 장애 없음) ex) lt internal capsule infarction → rt face, arm, leg motor decreased
6. thalamus 문제 시 = 반대쪽 sensory만 weakness
7. brain stem 문제 시 = crossed sign 발생 = ex) lt pons 문제 시 → lt 얼굴 마비, rt 몸 마비 + 안구장애(복시), 삼킴 곤란 흔히 동반

<위 thalamus - brainstem(midbrain미키마우스 pons medulla) - spinal cord 아래>

• **Top basilar syndrome **
• basilar a 의 가장 말단 부위의 occlusion → 뇌 후방 순환계에의 손상으로 post 부위 전반적으로 penumbra 노란색
• midbrain, pons - 의식저하 자려고함, pupil reflex - or dilatation, EOM 이상(Skew test +)
• thalamus med, post part - 감각, 의식, 행동 이상
• occipital lobe, med temporal lobe - 시각 이상, 기억이상

• 의식 저하, coma semicoma hallucination, diplopia, motor dysfuction(없을수도)

• locked in SD

• basilar a 의 중간 또는 하부 occlusion → pons의 앞쪽 손상 → 사지 얼굴로 가는 운동신경 경로

• 전신(사지, 몸통, 얼굴) 마비되지만, 의식 및 인지는 alert → 눈 깜빡임으로 소통 가능

• Hemorrhage (density 낮춰서 흰색 찾기)

• falx : 2-3mm 이상, 비대칭 일 때
• hemorrhage 시 insert 처방
• head up 30도 position

• SBP 130 넘으면 ncp 2mg 주세요 (nicardipine) / 혈압 높으면 재출혈 및 부위 확장 가능

• Headache

• SAH 에 의한 경우로 의심될 때, CT는 - 여도, spinal tap RBC (+) 로 미세 출혈 가능
• sudden onset, severe 인 경우 - SAH, ICH, meningitis D/Dx 필요
• 자다가 깰 정도의 두통 시 위험할 수 있다
• migraine → ketocin meckool pheniramine(AH1) 25-50mg IV helpful
• tension headache

• temporal arteritis : 측두엽(관자놀이) 부위 욱신거리는 통증, 눌렸을때의 압통 Td, 일종의 혈관 염증 → 눈으로 가는 혈관에 염증 시 시력 저하 방치시 실명 가능해 응급 상황으로 간주됨 → high dose steroid

• Dizziness → 퇴원시, ambulation well, neurologic sx(side weakness dysarthria -) 남겨주기

• peripheral vs central
• peripheral 빙글빙글 / central neurologic sx. , 두통? (stroke, hemorrhage), cerebellar infaction 시에 앞에 있는 brainstem herniation 발생 가능
• BPPV - 머리 움직이면 더 어지럼증? / head trauma 이후에 생기는 어지럼증 원인일수도! *** - (2분 이내 / SN -, GEN -, dix 시 유발) HINT 할필요없음 - *DHT 머리 아예 젖혀지게 빠르게, Roll test supine 자세에서 머리 양쪽 90도로 빠르게
• 메니에르 - 이명 이충만감?
• VN - nystagmus + (수시간,수일 / SN or GEN +, HIT abnormal, Skew N) - GEN 시, 안진 있는 쪽 보면 증가, 반대쪽 보면 감소
• central - nystagmus + ( 수시간,수일 / SN or GEN + bidirectional, vertical, HIT N Skew abnormal) GEN 시 방향 마뀜
• orthostatic hypotention, HTN drug change, presyncope 도 생각 필요 → antiemetics - meckool, ondansetron, anticholingergic(scopolamine patch)/ AH1(dimenhydrinate, diphenhydramine, meclizine)/ CCB

• peripheral nystagmus = Alexander’s rule GEN rt beating HIT lt saccadic = lt VN

  spon에서 rt 로만 뛴다 > gazed 시 rt로 돌리면 심화 lt 돌리면 완화(nystagmus 는 건강한 쪽으로 뛴다)

  SN +/- rt beating , GN -/- (lt. VN 의심) = SN +, GN 시 억제되거나 약해짐 SN +/- rt beating, GN +/-, DIx-Hallpike -/-, HIT -/+ lt. turn 시 saccadic correction 보임 ↔ BPPV 는 SN-, 유발 시(Dix) + HIT = 앉은 상태에서 계속 내 코만 보게 시킨채 → 정면보다가 고개를 왼쪽으로 휙 / 오른쪽으로 휙 Roll test = supine 자세에서 똑같이 왼쪽으로 휙 / 오른쪽으로 휙 하지만, 시선을 손가락 보게끔 | | peripheral | central | | --- | --- | --- | | nystagmus | 단일 방향 수평 or 사선 spontaneous - 한쪽 방향으로만, 시선 고정 시키면 안진 감소 및 소실 gaze - 방향은 동일, 정도가 심해질 수는 있음

BPPV 는 dix 해야 보일 수도 | 여러 방향, 수직 가능 spontaneous - 자발적인 시선 처리에 따라 다양한 방향으로, 시선 고정 시켜도 억제 잘 안 됨 gaze - 방향에 따라 안진 방향 바뀜

안진 없을 수도 | | head impulse | + | - | | test of skew | - | + |

• Head trauma
• skull series, CT brain
• facial fx. r/o 시 facial bone
• 퇴원 시, N-exam(neuroloic)상 normal 남겨주기
• PECARN Guide 따라, 2세 이하인 경우 의식이 처지거나, 부모가 느끼기에 평소와 다르거나 울고 보채거나 처친다 → CT / 그 외 심각한 손상 기전시 → CT 고려 가능
• hematoma 있고, 애기 키 2배이상 높이에서 떨어졌다면 ct check 권장
• 2-4주는 잘 지켜보고, 뇌압상승증상(구토,경련) 의식저하 등 시 응급실

• ICP 증가 = IICP
• mannitol 20%짜리 200-250ml IV (0.5-1g/kg)
• mild hyperventilation 유지 : PaCO2 30-34mmHg 유지
• herniation의심 시에만 aggressive hyperventilation으로 PaCO2 <25

• head up 30도

• intracranial hypotension → nu 신경과, ddx PDPH(post dural puncture headache)

• 마통에서 척추 쪽 경막외 주사 이후에 발생하는 두통의 경우 의심해봐야 함
• 뇌를 띄워주는 뇌척수액이 빠져나가 뇌압 감소하고, 뇌가 아래로 처진 모습 발생

• 뇌조직, 혈액, CSF 가 일정 비율을 채우고 있는데, 경막에 미세 구멍이 생겨 CSF leakage 생겨 밖으로 나가면, 뇌압 감소 → 보상하고자 뇌 혈관 확장, 뇌 하강 발생 → 신경 자극해 두통 발생 → 보존적 치료(며칠간 누워서 지내기, 수분 대량 섭취), 구멍이 자연적으로 막히길 기다리기 → blood patch 경막외 혈액 패치 : 증상이 낫지 않는 경우 환자 본인 피를 뽑아 뇌척수액 새는 부위 근처에 주입하여 blood clot 유발해 구멍이 막히게 하기 / 시술받은 마통으로 안내

• Coma

• coma cocktail
• serum glucose check : <70 시 50% DW 50ml IV / >250 시 humulin
• Wernicke’s encephalopathy 의심시 : thiamine 100mg IV, 만성알코올중독환자에서 (nystagmus, 외안근 LR 마비로 양쪽눈이 바깥쪽을 못 봄, 지남력 감소, lethargy, apathy 무관ataxia 보행실조 및 체간실조로 앉아있을 때에도 비틀 - 알코올 중독으로 간수치 증가, 영양 부족으로 albumin 감소, CRP WBC 염증 수치 증가 가능)
• opioid intoxication 의심시 : naloxone 1-2mg IV
• BZD intoxication 의심시 : flumazenil 0.2-0.3mg IV

📄 [ENT]

📄 [NU]

📄 [NS]