처방

기본 routine ( 혈액내과 환자들만 예외적으로 hemato routine + pro-BNP 으로 내기) - xray chest / abd erect / abd erect supine / KUB - ileus 의심되는 사람 아니라면 abd 하나만 찍기

• 수액 고르기

  (속도 기본 42로 되어있지만, tachy 처럼 dehydration 소견 있으면 80/ 너무 탈수면 120)

  crystalloid : plasma, NS = 1/3 ECF 에 → blood loss양의 3배를 loading 해줘야함

  colloid

  albumin = all ECF 에, 가격이 매우 비싸 crystalloid 용량 3배 해서 volume 채우는편, = 간질환 신장질환 sepsis 시에

  volulyte(starch 전분 성분), 가격은 더 저렴, 신기능 저하 시에는 금기

• 주로 plasma : volume loading 효과

• N/S

  수혈&약물 희석 시, K 높은경우(plasma는 K 포함되어 있어서)

  대용량 시, hypercholoremia, hypercholoremic meta acidosis(체내 중성 유지하기 위해, Cl-증가하면, 균형 맞추고자 HCO3- 는 감소하면서 발생) 가능해 plasma 를 더 선호

  DM, DKA, 신경학적 이상이 있는 경우(coma, seizure, CVA - plasma N/S 상관없이 dextrose에 의한 brain edema 가능해 dextrose 만 아니면 됨**), AKI 환자 hyperK 예방 차원으로 **

• D5W (5% 당 + 물 ) / 아래 2개는 volume 만 생각하기, not loading = W

  심질환 HF, pul edema, LC, ascite 등 volume loading 피해야 하는 경우에 + CKD, ESRD 로 소변 배출 안되어 물 차는 거 줄어줘야 하는 경우(이경우에는 fluid KVO keep vein open하기도)

  포도당은 바로 대사되어 저혈당치료, 물만 남으면 혈액 저 에서 세포 고 로 세포 내로 이동

  순수하게 물만 부족한 땀 발열의 상황

• 5프로 포도당생리식염액 (5% 당 + 0.9% N/S) = loading, 당도 필요

  혈액내과 루틴, 항암 환자, 잦은 구토로 탈수 및 영양부족 시

  혈관 내 남아있어 혈류랑 유지 효과 가능

• 10프로 dextrose water

  poor oral intake , 술 먹은 환자

• 0.45 N/S

  DKA, hypernatremia pt.

• trauma 같이 volume loss 큰 경우 : fluid 1L 정도 주고 → RBC 로 주기 → NE 주기

• 피검사 고르기

• abga (POCT)
• vbga (POCT) : b구역처럼 바로 돌릴 때 - **pH, lactic **
• vbga : f구역처럼 기계 멀 때, 올리기

chem 8 : electro , Cr

CRF : 신장 문제(50세 이상 어르신들 AKI 확인 위해 주로), 암 있는 경우 기본으로 깔기(tumorlysis SD으로 종양세포 대량 파괴되면서 세포 내 물질 방출되는 대사질환 가능하니 - uric acid, K, phosphate, BUN, Cr, LDH 증가, 인산이 칼슘과 결합해 침전물 형성하면서 ca 감소로 근육경련 테타니 발작 가능) / osmolality

ammonia : seizure, mental chage, hepatic encephalopathy 등 → LC hx, mental change 로 HE 의심시 처방내기 (liver routine 으로 안내기)

수혈 : 혈액내과 분들 수혈 경험 가능 - p/f, l/f 교차반응 오더 내기

    : 장기 이식 예정이신 분들은 필터(백혈구제거 - 동종면역 예방 - 혈소판 수혈 불응증 방지), 
    irr  체크(방사선 쏘아, t lymphcyte 기능 저하 - 이식편대숙주병으로 t가 우리 자신 장기 공격하는거 예방)

g3 로 시작해 문진 시작 및 처방, 퇴원처방(g3b에서는 이게 문제)까지 → 이후에 g3b로 바꾸기 ( DOA 예외 )

외부판독 : reading outside

OBGY : routine, **urine hcg **

당 - HbA1c : 3개월정도 장기적인 반영 / 주말에는 안 나옴 - glycoalbumin : 더 단기적인 반영 / 주말에도 나옴

cardiac - D-dimer, pro bnp 위에 2개 - D dimer : 혈전 생성 및 용해 과정에서 발생하는 단백질 조각 (혈전 뿐만 아니라, onco 암, GIB 처럼 bleeding 시, fx 시에도 증가) - pro BNP : 심장이 과부하를 받아 심기는 저하시, 심근세포(주로 LV) 에서 분비되는 호르몬 (HF 뿐만 아니라, 신장질환, 고령, 폐고혈압 에서도 수치 상승 가능)

Pain ( + fever) - Xray , CT 까지는 봐보기 , 그래도 (-) 시에는 판독 맡겨 놓치지 않게 더블체크

• Tridol + NS(속도 200) mix → allergy시에 profa for pain control**

  : 약한 opioid, 중등도 통증(수술 후, 신경병증, 근골격계)**

  단점 - 구토 흔함, 고용량 시 경련 가능 / 4-5시간 간격 필요

• (pethidine + saline : 너무 강력하나 반복 사용 시 신경독성 경련 유발 가능해 사용 거의 안 함)

• morphine

  암성 통증, chest pain, dissection 등 심할 때 / 종양내과는 이전 처방된 약 그대로

  단점 - 호흡억제, 혈압저하, 배뇨곤란, 발한, 발적 유발 → 천식환자, 경련성 질환, 알콜 중독, 뇌압 상승, 담도 질환자 유의

• (demerol : morphine 유사 opioid)

• ketocin = ketorac < NSAID 강력한 진통 효과

  masking 시켜버림, 엉덩이 IM 진통제도 가능

  ureter stone, 수술 후 통증, 외상, 급성 근골격계 통증

  금기 - 신기능, 간질환, 심장 문제, 노인, GI 출혈 천공, 천식 시 X, 임신 수유부 금기 → 신기능 저하 환자 NSAID 금기(prostaglandin 합성 저하 원리인데, PG 저하시 신혈류 감소해 AKI 유발) → 대신 AAP TOC, tridol 용량 적게나 하루 2번 먹을걸 1번 복용 등으로 조절해 처방

• brufen < NSAID 해열진통제

  금기 - 소화성 궤양 환자, 임신 수유부 금기

• valentac < NSAID

  금기 - 소화성 궤양, 간기능 이상

• 생리통 → brufen(이지엔, 위장부담이 더 적음), valentac(더 강력한 진통 효과)

• Profa (acetaminophen) IV propacet = 진통해열제 / 임산부에게도 비교적 안전한 AAP

  한 번 주고 fever control 되면 퇴원

  denogan + saline mix 해야 해서 profa 주로 (MO 이명아 pf는 profa no!)

  ~~간~~~~ 독성 가능이지만(음주 시 같이 복용 안 함)~~, 간 질환 있는 환자에게는 NSAID 보다 AAP, BP 감소 가능

• denogan (acetaminophen)

  간 신 독성 가능

• 임산부에게는 acetaminophen 정 1알

• 근육통

  퇴원약으로 naproxen(NSAID) + 근이완제 arobest

  통증 심한 경우 항염증으로 통증 빠르게 완화하는 soleton(prednisolone steroid)줄수도 (dexa보다 효과 지속시간 더 짧고12-36시간, 근육통처럼 경증도이거나 오랜 기간 치료 필요한 경우 steroid 의 부작용 줄이기 위해)

• mypol(tyrenol 계열 acetaminophen) < tridol(opioid)< paramacet(tridol+tyrenol)< targin(oxycodone opioid+ naloxone opioid antagonist) 순으로 점점 세지는 진통제 퇴원약 | 1단계(비마약성 진통제) | acetaminophen, NSAID | tyrenol, mypol, profa, ketocin | | --- | --- | --- | | 2단계(약한마약성+비마약성) | tramadol, codeine | tridol, paramacet | | 3단계(강한마약성+비마약성) | morphine, oxycodone, fentanyl | targin |

N/V - Meckool (metoclopramide) & NS mix : 노인, np 환자(dopamine antagonist여서 파킨슨병처럼 근육 경직 떨림 가능→ onseron으로 주기), ileus 때에는 안 씀 - Gaster (제산제) : 소화성궤양, GERD, upper GI bleeding 시 - Onseran : ~~dizziness 등에서 구토 증상 예방 효과 ~~, 종양내과 환자에서만! → 퇴원약으로는 macperan(metoclopramide PO), gasmotin (mosapride 위장 운동 촉진제로 더부룩함, 잔여 메스꺼운 증상 완화)

fever - blood culture 2개, urine culture - 관 가지고 있다면, 거기서 채취하도록 세팅값 바꾸기 - central culture는 아예 따로 경계지어 있음 - one day fever : culture 안나가도됨, - 열나고, fever focus 안 보이면, 지시처방 UA 나가주세요 (culture 시 UA clean void 로 나가게) - procalcitonin 처방 (procalcitonin 세균감염, CRP 무슨 염증이든, ESR 만성 염증지표 순으로 증가)

Hiccup 딸꾹질

• meckool

• chlorpromazine 50mg po 1알 : most effective, only FDA 승인 받은 약

• baclofen : diaphragm muscle relaxation

• gabapentin : 항경련제, CNS 문제 연관 시

산모 - 기본 routine 중 xray 다 빼기 - 수액은 NS

Abd

• impression ? abd pain k929

• AGE a099

CT

• eGFR <60 부터는 전처치, ~~cr > 1.5이상~~

• N/S(isotonic으로 혈관에 머무름) 200-300 push + Meteran(N-acetlycysteine NAC) 으로 항산화, 신혈류 증가로 intrinsic AKI(CIN contrast induced nephro injury) 예방

• allergy 시에는** pheniramine(AH1) **

• non-enhance : stone, bone, blood / E : 염증, 농양, 종양, 혈관, 외상

• enhance ct는 하루에 한 번만 찍을 수 있으니, 고민하고 한 번에 다 찍기

CTO

• 타과에서 내린경우, 이미 피검사 한 경우 많음

• 빠진 lab, CXR, ECG 챙긴 후 → 타과

응급 op (ex) 응급 CABG)

• preop. 아래 2개 빼고 다 처방

**low BP **

• 나이가 젊지만 않다면, sepsis shock 가능한거니 일단 무조건 full lab 으로 나가기

혈관 관련해서는 다 응급인거다!

• 머리쪽 stroke, hemorrhage / 심장 MI / aorta dissection, AAA / 위장관 aortogastric fistula / 다리 ASO 등

식은땀이 난다 ?

• peripheral vertigo 에 의한 식은땀 제외하고는 뭔가가 쎼하다, 혈관쪽 문제이거나 중증인 경우가 많다,,

퇴원약

• NSAID : soleton 3T3 3days

• steroid : solondo(prednisolone) 3T3 3days

• 속 안쓰리게 AH2 위산억제분비제 : stogar(lafutidine) 2T2 3days

• AH1 은 알레르기 줄이는 항히스타민제, AH2 는 위산 분비 줄이는 항히스타민제

소아 CT 진정

• pocral = 아이 몸무게 절반 ex) 12kg → pocral 600mg = 1.2 BT