문진 및 case

• B star (within 12hr FAT) = CVA
• sudden weakness(motor) or numbness(sensory) (특히 one side) - 무릎 들기 앞으로 차보기 등
• sudden dysarthria (subjective) 도 - 룰루랄라 해보세요
• sudden mental change

• sudden severe headache → 과처방 B star 그대로 싹 다 / 중증응급호출로 b star → 뇌출혈 NS - CT brain(non) , 3D angio(ehhance) & BP control → **stroke NU - CT perfusion , 3D carotid ** / NIHSS score 따라 tPA 치료 여부 결정 (tPA 는 thrombolytics라 뇌출혈이 무조건 생길 위험 있어 치료효과>부작용 클 때만 사용)

• TIA (미니 stroke로, 뇌 혈류공급이 일시적으로 중단되었다가 다시 회복됨/증상도 일시적)

• B star 라고 보기에는 현재 증상 모호

• 발생 시간도 전날 10분 정도로 잠깐 그랬다,, → 검사하고 NU / (NU) aspirin, plavix(clopd) 로 혈소판 기능 저하

• Hemorrhage (density 낮춰서 흰색 찾기)

• falx : 2-3mm 이상, 비대칭 일 때

• Headache

• SAH 에 의한 경우로 의심될 때, CT는 - 여도, spinal tap RBC (+) 로 미세 출혈 가능

• Dizziness

• peripheral 빙글빙글 / central neurologic sx.
• peripheral vs central

• peripheral nystagmus = Alexander’s rule

  spon에서 rt 로만 뛴다 > gazed 시 rt로 돌리면 심화 lt 돌리면 완화

  SN +/- rt beating , GN -/- (lt. VN 의심) = SN +, GN 시 억제되거나 약해짐 SN +/- rt beating, GN +/-, DIx-Hallpike -/-, HIT -/+ lt. turn 시 saccadic correction 보임 ↔ BPPV 는 SN-, 유발 시(Dix) + | | peripheral | central | | --- | --- | --- | | nystagmus | 단일 방향 수평 or 사선 spontaneous - 한쪽 방향으로만, 시선 고정 시키면 안진 감소 및 소실 gaze - 방향은 동일, 정도가 심해질 수는 있음

BPPV 는 dix 해야 보일 수도 | 여러 방향, 수직 가능 spontaneous - 자발적인 시선 처리에 따라 다양한 방향으로, 시선 고정 시켜도 억제 잘 안 됨 gaze - 방향에 따라 안진 방향 바뀜

안진 없을 수도 | | head impulse | + | - | | test of skew | - | + | - BPPV 는 dix- hallpike test 해보기 - 이명 증상 있다면 내림프액 차있는 메니에르 의심

• Meningitis
• neck stiffness 확인(도리도리) → 대부분 뇌수막염 이더라,
• Kernig sign(무릎 90도 세운 후 펴보기) , Brudzinski sign(supine에서 무릎 굽히나 목 들어보기)

• procalcitonin, culture, CT brain(non) 한 후에야 NU

• Head trauma (concussion 경증, 두통 어지러즘, 영상 정상/ contusion 중등도, 마비 언어 ,영상 병변)

• skull series, CT brain
• facial fx. r/o 시 facial bone
• 퇴원 시, N-exam(neuroloic)상 normal 남겨주기

• PECARN Guide 따라, 2세 이하인 경우 의식이 처지거나, 부모가 느끼기에 평소와 다르거나 울고 보채거나 처친다 → CT / 그 외 심각한 손상 기전시 → CT 고려 가능

• Syncope

• vasovagal : m/c , aura
• cardiogenic : no aura

• dissection PTE 등 감별하고자 D-dimer 처방

• Seizure

• 팔다리 강직 (syncope 인데 놀라서 seizure라고 착각하기도) → ammonia, lactic acid 처방해 감별 (seizure 시 증가) → diazepam 5-10mg IV, phenytoin(antiepileptic drug AED) 18mg/kg iv

• ICP 증가

• mannitol

• C star
• ST elevation / downward ( baseline은 TS line)
• abnormal ST 로 애매한 경우, 증상 유무도 굉장히 중요

• NTG 줘보기 - 금기증 : inf. MI (lead 2,3 aVF 에서 ST elevation) → ck-mb, troponin I, ECG 심장 문제시 2시간 간격 f/u ** → 중증응급호출로 c star ** → 지시처방 : DC monitoring

• Arrythmia

• bradycardia → atropine , isoproterenol / TCP(transcut. pacing, pacing 후 qrs 파 생김)

• low BP

• norpin(NE)

  30mg / 500 D5W mix → 4cc/hr 주입

  SBP 90 / MAP 65 target

  a1 main (혈관수축 → reflex bradycardia → b1 조금의 효과 상쇄)

• sepsis

• surviving sepsis campaign

        - CALF, plasma 30/kg → 계속 low BP = vasopressin(NE) MAP target >65 to central line 
          (승압제 달기 위해서는 c line insertion 필요)

• pericarditis 심막염
• 심호흡시 통증 증가, 앞으로 숙이면 완화 / 심마찰음(바스락)

• concave ST elevation, chest xray water bottle shape , echo pericardial effusion → NSAID, aspirin(항염증), steroid, BUN/Cr 증가시 uremic pericarditis 로 혈액투석

• cardiac tamponade

• Beck’s triad = low BP, jugular vein distension, 심음 감소 / paradoxical pulse

• low voltage, alternans ecg → pericardiocentesis

• endocarditis 심내막염

• 심호흡 시 통증 증가, fever, 말초 emboli

• 혈액배양 & echo상 valve regurgitation and vegetation 소견 둘 다 만족해야 → IV anti vancomycin + gentamycin

• ACS

• Angina : total cholesterol series 4개 lab 나가기 : 상병코드는 chest pain으로(not angina) - 보험 문제 때문에
• SA → anitanginal(ABCN), antiplatelet(aspirin, clopidogrel)

• VA

  UA 양상, 새벽에 악화, ST elevation 가능 / but NTG 에 호전, coronary angiography상 협착 x → antianginal 중 CN

• NSTE-ACS = UA, NSTEMI

  둘다 NTG에 호전 될 수도, 감별은 troponin I,T → antianginal, antiplatelet, anticoagulant(LMWH)

• STEMI

  NTG 에 호전 안 됨 → reperfusion, O2 빠르게 → antianginal, antiplatelet, anticoagulant, thrombolytic(tPA streptokinase)

• Hepatic encephalopathy
• HRS(hepatorenal sd)
  • 실제 신기능 문제 없지만, renal vasoconstriction, renal perfusion 감소로, cr 증가 eGFR 감소
  • fluid push 해도 소변 나오지 않는 것으로 진단 - D.dx prerenal AKI → albumin 으로 혈액량 확충 및 신장 관류 증가 + 혈관수축제 → albumin + vasopressin(terlipressin > NE > midodrine, octreotide)/ 근본 치료는 간이식

• variceal bleeding

  • airway, circulation(plasma, NS) , 혈관 수축제(terlipressin, somatostatin, octreotide), 예방적 항생제 3세대 cephalosporin
  • 출혈 예방 : b-blocker(active bleeding, v/s unstable시 금기)

• abd pain

• epi pain - pancreatitis r/o 위해 lipase 추가/ amylase 는 기본 루틴에 포함되어 있음
  • acute pancreatitis : meperidine 진통제, aggressive hydration , NPO
  • chronic pancreatitis (duct dila, pancreas atrophy, cal.) : trimadol 진통제

• 복통 환자 퇴원 시, PEx 상 abd soft&flat, Td- 기재해주기

• AGE 위장관염

• 위, 장 동시에 염증 by 감염 → 구토 + 설사 → 수액, meckool(구토), loperamide(설사, 혈번 고열 시 금기), 세균 의심시 항생제 → 퇴원약 : Tiropa(생각보다 효과 좋음, 위장관 담관 요로 자궁 등 평활근 이완시켜 경련 및 통증 완화) Gasmotin (위장관 운동 촉진제) Kcab

• gastritis

• 위에만 염증 by 감염, nsaid 등 약, 알코올, 흡연, 스트레스 → 구토 (설사는 잘 동반 안 됨) → PPI (-prazole), 제산제 (증상 완화용), 위점막보호제(sucralfate, rebamipide)

• cholangitis = Charcot’s triad : jaundice, RUQ pain, fever → 소화기내과 ERCP, EST

• cholecystitis = RUQ pain, fever, leukocytosks, Murphy + → GS

• poor oral intake

• 진단명은 myalgia?

• 수액 D5W

• DM

• Humulin R 4개 + (NS) 500 mix

• CPR

• 5 H 5 T - abga, BST, BT, chem 8 확인 → E , NS500 ** → sodium bicarbonate(bivon, acidosis 시 /NS 제외 )**

• TTM (targeted temperatue management)

• ROSC 후 혼수상태(GCS 8점이하)
• 32-36도로 발열 방지가 main

• induction : cooling device(surface/IV) 통해 목표 체온 1-2시간 내 도달 → maintenance : 약 24시간 유지 및 core temperature(기도 방광 iv)측정, shivering 억제 위해 진정제 propofol, midazolam, 진통제 fentanyl, 필요시 근이완제 → rewarming : 24시간 유지 후, 0.25-0.5도/시간당 속도로 서서히 상승해 정상 체온으로 복구 → 이후로도 발열 방지 유지 중요, 신경학적 예후 평가는 72시간 이후 권장, 지속적 eeg, ct, mri 필요

• DOA

• g3b 로 시작 / 주진단 DOA
• 경과기록 응급실 작성 - 사망 장소(주소), 사망 시간 적기 (서울성모 기록 없다면, 평소 컨디션 및 요양병원 등 물어보기)
• 퇴원예고까지 넣기

• Pul. edema
• D5W, Lasix 1

• normal CXR 는 아래쪽 vessel 만 보임 → 윗쪽 vessel 들도 보임(sunbursting sign 으로 손 흔드는 것처럼) → alveolar phase 에는 전부 다 뿌옇게

• Pneumothorax

• O2 nasal 로 4L 정도 주기, ctd insertion 위해 cs 연결

• PTE

• D-dimer → CT, CT angiography → lung scan → venous us
• dyspnea +, but CXR only cardiomegaly → embolism 의심 → v/s stable 시 anticoagulant(LMWH) → IVC filter(출혈 위험성) → v/s unstable 시 tPA → embolectomy

• AKI

• plamsa solution, foley insertion

• DKA

• hyperglycemia, metabolic acidosis, HCO3<18, urine ketone&glucose

• 원인은 rehydration 이라 hydration이 중요 치료 → (응급 시 NS, Plasma 1-3hr → ) 0.45 half saline → 5% glucose & half saline → regular insulin (Humulin) → K<5 인 경우, KCl (<3.3 이면 이 치료를 가장 먼저) = 상태 안 좋으면, 1-2시간 후 lab f/u 하고, 괜찮으면 보통 2시간 지나면 내분비내과

• Cystitis

• FUND 만, CVAT -

• 혈액검사 할 필요도 없이 fosfomycin(anti) 가루약 주면 한 번에 호전 → 문진 시, 약 피검사할건지 CVAT fever시 교육 한 번에

• ureter stone

• 이미 확실하게 기저력 있는 사람 - chest xray, KUB 만 나가고, 배양은 안 나가도 됨

• 소변 검사로 감염 여부만 확인해보기 / 배양까지는 필요 없음 → 소변 검사에서 감염 확인된다면 그 때 배양 나가면 됨, → fluid → ketorolac NSAID(direct effect, 10-30mg IV or IM), hydromorphone opioid 0.5-2 mg IV <5mm 로 작으면, 통증 조절해주고 보내기, 물 많이 마셔라 교육 / 이후 감염 증상 보이면 재내원, 크기 증가시 ESWL 수술 필요할 수도 있다 5-10mm 도 똑같이 가능/ 배출 촉진 및 요관 이완 위해 a-blocker tamsulosin 가능하기도 10mm보다 크면 시술 or 수술

• rhabomyolysis

• n/v, tachycardia, muscle sx.
• PUK, creatine kinase (CK-MM) 증가, myoglobinuria - urinalysis 소변검사 필수 → aggressive hydration IV (24-72 hrs / 시간당 1L)

• Bleeding
• routine lab, chem 8, 수혈 2가지, (이미 떨어진 hb 수치라면 pRBC=PRC)
• anemia 시 - anemia lab 내기, dre 체크, 02 2L로 낮게 줘보기
• hemoptysis : CXR → CT scan(v/s stable 시)

• (GI bleeding 시, anti 사용해서 culture set 도 같이 나가기) Melena ( upper GI bleeding ) → bleeding의 PPI이하 쭉 처방 → Nexium(esomeprazole PPI) inj 으로 GI bleeding 감소 Hemoptysis 객혈 or Hematemesis 토혈 → Tranexamic acid 지혈제 + D5W routine 처방

• Epiploic appendagitis

• colon 에 붙어있는 fat 에의 염증 하얗게

• Appendicitis

• T colon 먼저 찾기 → 이어 내려가면서 A colon → ileocecal
• 7mm 이상 시 thickening

• FX.
• 근골격계 통증 양상 : 움직일 때, 만질 때 통증 증가
• Rib : 2개까지는 우리과에서 퇴원 , 3개 이상은 CT 봐보고 cs 보고 퇴원 / 자연 힐링되기 때문에, 퇴원 시 chest wall band , 근골격계 퇴원약 처방해나가기
  미세골절 가능성, 미세출혈 가능성, 기흉 객혈 호흡곤란 등의 증상 생기면 응급실 교육
• Hip, femur : xray 상 잘 안보이면, ct 까지 찍어보기
• 관절 다치면 both, 뼈는 다친 side만 ex)lt. elbow pain - both elbow, lt forearm (소아는 뼈가 다 안자란 상태라 비교 위해 다 both 찍기)
• Monteggia fx. - ulnar fx., radial dislocation / Galeazzi fx. - radial fx., ulnar dislocation (MU, GR)

• 애기들은 xray상 fat pad post 보이면 무조건 fx., ant. 은 얇게는 정상이나 볼록 시 fx.

• Laceration

• 파상풍 문진 챙기기 → cc laceration 제일 위 td vaccine 처방

• BOF

• acute 시, 복시 및 pain → PS, 안과(ocular m 파열 시)

• Myofascial pain SD.

• trigger point 촉진해, 통증 유발 부위 찾기 → TPI = lidocaine 1 % injection ( 없으면 2 % saline에 희석)

• zoster

• zoster oticus : 귀에 → ENT
• Hutchison sign : 코 끝에, 겉으로는 안보이더라도 눈도 침범된 상태임 → EYE

• 관 교체 및 빠짐
• 평일에 외래로만 가능, 주말에 오면 평일에 다시 오도록
• fever, abd pain, fluid collecton check → + 시 lab 나가고서 타과 → - 시 abd.erect 정도 나가고서 타과

• Anaphylaxis
• E IM(anterolateral thigh m.) 0.3-0.5 + disributive shock 해결 위해 1-2L fluid → 2차적으로 pheniramine diphenhydramine(1세대 AH1)
• 예방 : steroid(prednisone), antihistamine(diphenhydramine, cimetidine) IM or IV
• 4시간 정도 지켜보고 보내기, 6시간 후 재발 가능해서
• 호흡증상, 심혈관계증상으로 혈압 떨어지고 빈맥, 배로 가는 혈류량은 감소해 복통 등의 증상 발생 시 재내원 교육

• 퇴원약 - urticaria 3개

• Urticaria

• steroid, antihistamine IM or IV (증상 심하면 재투여 가능해 선호)
• 1세대 = sedating AH1 : diphenhydramine, chlorpheniramine, hydroxyzine
• 2세대 = ns AH1 : -tadine, -trizine (졸림 부작용 없어 TOC) cetrizine 등
• AH2 : -tidine cimetidine, ranitine 등

• steroid + ns AH1 → 반응 없거나 심각한 경우 AH2 추가

• Angioedema

• ACEi 복용력 먼저 배제 / C2,4,C1q 감소 C1INH 검사
• urticaria 와 동일 치료, 상기도 침범해 호흡 곤란 시 E IM or steroid IV

• ACEi 복용에 의하거나, hereditary인 경우, c1q감소로, 위의 치료로는 효과 없음 → C1-INH concentrate, Icatibant, tranexamic acid(이건 예방차원)

• food or drug allergy

• steroid or antihistamine / severe 시 epi IM

• DI

• Flecainide(부정맥약) , TCA : sodium channel blocker, 유사하게 QRS widening → sodium channel에 경쟁적으로 붙게 sodium bicarbonate(Bivon)

• corrosive DI (ex) 락스 알칼리)

• 12-24시간 이내 조기 내시경 검사 권고 - 소화기내과 연결
• corrosive CT criteria
• grade 1 : 식도/위 벽의 경미한 비후 (edema, inflammation으로)
• grade 2 : 식도/위 벽의 조영 증강 소실(ischemia), 주변 지방층 침윤 관찰
• grade 3 : 식도/위 벽의 조영 증강 완전 소실(혈관 파괴로 조영 아예 안 되고 necrosis), pneumomediastinum으로 공기 발견

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